家庭診療/兒童風濕熱

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默克家庭診療手冊

兒童保健
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    - 兒童風濕熱
    - 青少年類風濕性關節炎

雖然風濕熱可隨鏈球菌感染后發生，但并非一種感染性疾病，相反，它是一種對感染的炎癥反應。風濕熱可影響身體的許多部位，如關節、心臟和皮膚。營養不良和居住環境擁擠會增加感染風濕熱的危險性，遺傳因素似乎也起一定的作用。

在美國，風濕熱很少在4歲以前或18歲以后的孩子中發現，而且發病率較發展中國家低，這大概是由于在鏈球菌感染的早期階段即廣泛地運用抗生素治療的緣故。但是最近，風濕熱的感染率不斷增加，而原因不明。在美國，患輕微的鏈球菌感染——經常咽部疼痛——又未經治療的兒童有1‰的機會發生風濕熱。如果感染嚴重，發生風濕熱的機會將增加到3％。

癥狀

風濕熱的癥狀差異較大，與發生炎癥的部位有關。癥狀一般出現在鏈球菌引起的咽痛消失后數周。風濕熱的主要癥狀是關節痛（關節炎）、發熱、胸痛或心臟發炎（心臟炎）引起的心悸、不能控制的痙攣性運動（舞蹈癥）、皮疹（環形紅斑）和皮下小腫塊（結節）。患兒可出現一種或多種癥狀，盡管皮疹和結節是罕有的癥狀。

發病初期常常有關節痛和發熱，一個或多個關節突然出現疼痛和觸痛，也可能有關節發紅、發熱以及腫脹，亦可能有關節腔積液。常常累及踝、膝、肘和腕關節，也可能累及肩、髖關節以及手和腳的小關節。疼痛可在一個關節消退，又在另一個關節開始，如果患兒不立即臥床休息和服用抗炎藥物更是如此。有時關節痛非常輕微。發熱突然出現并伴有關節疼痛，體溫可高可低。關節痛和發熱經常在2周內消失，極少持續一個月以上。

心臟的炎癥經常與關節痛和發熱同時出現。心臟炎早期可無任何臨床表現。醫生聽診時可發現有心臟雜音、心率快。出現心包炎時可引起胸痛，并可出現心力衰竭。兒童心衰的癥狀與成人的不同，兒童可能有呼吸急促、惡心、嘔吐、腹痛和短促的干咳。心臟炎使患兒易于疲勞。然而，由于患兒心臟炎的臨床表現通常是輕微的而未到醫院就醫，以致風濕熱其他的癥狀出現很久后才發現心臟受損。

心臟炎一般在5個月內逐漸的消失，但可造成心臟瓣膜永久性損害，導致風濕性心臟病。最常見的損害是左心房和左心室之間的瓣膜（二尖瓣）。可造成瓣膜關閉不全（二尖瓣返流），瓣膜異常狹窄（二尖瓣狹窄），或兩者皆有。瓣膜受損出現的典型的心臟雜音可使醫生能夠作出風濕熱診斷。疾病后期，通常在中年，瓣膜受損可引起心力衰竭、心房顫動和心律不齊。

當患兒逐漸出現失控的痙攣性動作（舞蹈癥），并且在動作變得十分明顯時，家長才帶孩子去就醫。舞蹈癥患兒除眼肌以外的所有肌肉出現某些典型快速的、無目的的、不規則的動作，面部普遍扭曲，但所有癥狀在睡眠時均可消失。輕癥患兒，行為笨拙及穿衣和吃飯有輕微的困難；重癥患兒，只得揮動手臂和大腿來保護自己避免受到傷害。舞蹈癥可在4個月后逐漸消失，但個別也可持續到6～8個月。

在其他癥狀消失以后可出現一種扁平無痛呈波狀邊緣的皮疹，其持續時間短暫，有時不足一天。一般有心臟炎的患兒，易出現小的、堅硬的皮下結節。結節通常不痛和能自行消失，不需治療。

偶爾，孩子有食欲差和劇烈腹痛，極易與闌尾炎相混淆。

診斷

風濕熱的診斷主要根據同時存在的一組癥狀。血液檢查可發現白細胞升高和血沉增快。多數風濕熱患兒可出現鏈球菌抗體，該抗體可通過血液檢查查出。心電圖（一種心臟的電生理活動記錄）可發現心臟炎引起的異常的心律。超聲心動圖（由超聲波顯示的心臟結構圖）可用來診斷心臟瓣膜的異常。

預防和治療

預防風濕熱的最好的方法是給兒童增加營養和及時給予抗生素控制鏈球菌感染。

風濕熱的治療有三個目的：治療鏈球菌引起的感染和防止炎癥復發；減輕炎癥，特別是減輕關節和心臟的炎癥；限制可加重炎癥組織的活動。

如果鏈球菌感染被確診，應口服青霉素10天。給予風濕熱患兒青霉素注射劑，消除所有殘存炎癥。給予大劑量的阿司匹林或其他非類固醇抗炎藥物（NSAID），以減輕炎癥和疼痛，特別是當炎癥累及到關節時。有時需使用作用更強的止痛劑如可待因。如果心臟炎嚴重，皮質類固醇如強的松可進一步減輕炎癥。必須限制患兒的活動，臥床休息十分重要，以避免增加發炎關節的負擔。有心臟炎時，更需要多休息。如果心臟瓣膜被損害，就有發生瓣膜炎（心內膜炎）遺留終身的危險。至少18歲以前，風濕熱患兒應給予青霉素口服或每月肌注來幫助預防感染。心臟受到損害的患兒甚至成年患者，在接受任何手術包括牙科手術以前，必須始終服用抗生素。