內(nèi)翻性乳頭狀瘤
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內(nèi)翻性乳頭狀瘤是比較多見(jiàn)的鼻腔及鼻竇良性腫瘤，以鼻竇及鼻腔同時(shí)受侵犯為常見(jiàn)，雙側(cè)竇腔發(fā)病較少見(jiàn)。其病的共同癥狀是鼻塞、頭痛、頭面部痛、嗅覺(jué)異常，鼻腔檢查又與鼻息肉有相似之處，故易混淆。
內(nèi)翻性乳頭狀瘤是鼻腔、鼻竇最常見(jiàn)的良性腫瘤之一。盡管鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤屬良性腫瘤，但其特殊的生物學(xué)特性使其具有與一般良性腫瘤不同的鮮明特點(diǎn)。第一，鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤表現(xiàn)為局部侵襲性生長(zhǎng)，常破壞腫瘤周邊的骨質(zhì)，甚至波及眼眶及顱內(nèi)。第二，鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤有5%～15%的惡變率。第三，手術(shù)切除后易發(fā)，復(fù)發(fā)率在5%～30%。手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與手術(shù)技術(shù)及腫瘤生物學(xué)行為有關(guān)。雖有報(bào)告認(rèn)為腫瘤有多種新生長(zhǎng)的特性，但復(fù)發(fā)的主要原因是手術(shù)后殘留。因而手術(shù)徹底切除腫瘤仍是預(yù)防復(fù)發(fā)的主要方法。
1 鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤與人類乳頭狀瘤病毒
鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的病因仍不清楚。但有研究表明人類乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV)在鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的發(fā)生中起重要作用。早在1987年，有研究報(bào)告鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤組織中HPV發(fā)生率為32%。并且鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤在腫瘤的惡性轉(zhuǎn)化過(guò)程中也發(fā)揮一定作用。此外，與多種腫瘤發(fā)生相干的生長(zhǎng)因子及其相關(guān)的受體在鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤中均有表達(dá)增加現(xiàn)象。其中包括表皮生長(zhǎng)因子及其受體；轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子及其受體等，上述因子的高表達(dá)與腫瘤惡性轉(zhuǎn)化密切相關(guān)。近來(lái)的研究表明鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤6/11型在近半數(shù)鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤組織中呈陽(yáng)性反應(yīng)。鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤16/18型在近1/3鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤組織中呈陽(yáng)性反應(yīng)［1］。
2 血清中鱗狀細(xì)胞癌抗原與鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤
鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后易復(fù)發(fā)及癌變的特性使得術(shù)后密切隨訪十分重要。但鼻竇術(shù)后隨訪時(shí)某些特殊部位還是難以暴露的，而且術(shù)后CT及MRI也是非特異性的。因而能找到一種腫瘤標(biāo)志物十分重要。在將鱗狀細(xì)胞癌抗原作為標(biāo)志物對(duì)28例鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤進(jìn)行檢測(cè)中，發(fā)現(xiàn)89%的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者體內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌抗原水平在手術(shù)前高于正常，而手術(shù)后下降；其中有4例鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者術(shù)后體內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌抗原水平持續(xù)未下降，4例中有3例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。結(jié)果提示鱗狀細(xì)胞癌抗原可能成為鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的腫瘤標(biāo)志物［2］。
3 鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)切除的歷史
鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的手術(shù)切除經(jīng)歷了以下幾個(gè)時(shí)期：①非內(nèi)鏡下內(nèi)翻性乳頭狀瘤鼻內(nèi)切除術(shù)。采用這種方法的進(jìn)路包括鼻內(nèi)進(jìn)路手術(shù)及經(jīng)上頜竇前壁的Caldwell-Luc手術(shù)等進(jìn)路。手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～100%，因而被放棄。②替代上一種手術(shù)進(jìn)路的是鼻外進(jìn)路手術(shù)方法，這一進(jìn)路包括鼻側(cè)切開(kāi)鼻腔外壁切除術(shù)，鼻部翻揭術(shù)等，這一手術(shù)進(jìn)路一直被認(rèn)為是治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。但鼻外進(jìn)路有術(shù)后流淚、慢性淚囊炎、耳咽管功能不良、局部瘢痕及住院時(shí)間較長(zhǎng)等。③隨著內(nèi)鏡技術(shù)在鼻科的廣泛應(yīng)用，內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證也在不斷地?cái)U(kuò)大。自上個(gè)世紀(jì)80年代，越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)始采用內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的手術(shù)治療。
4 鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的分級(jí)
鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤應(yīng)該是所有單側(cè)鼻腔鼻竇病變的鑒別診斷內(nèi)容，盡管在大多數(shù)情況下鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤容易與鼻腔鼻竇的炎癥性疾病相鑒別。由于鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤常與鼻息肉或其他鼻腔鼻竇炎癥組織同時(shí)存在，其乳頭狀表現(xiàn)可能被掩蓋，因而注意鑒別十分重要。
對(duì)于內(nèi)鏡下鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是與鼻外進(jìn)路相比，內(nèi)鏡下手術(shù)效果是否更好。但實(shí)際上，鼻外進(jìn)路與鼻內(nèi)鏡下進(jìn)路的比較十分困難。主要原因是術(shù)前評(píng)估，疾病范圍、手術(shù)方法、術(shù)后隨訪時(shí)間差異巨大。此外，目前沒(méi)有被絕大多數(shù)學(xué)者所普遍采用的分級(jí)系統(tǒng)也是臨床研究難以比較的原因之一。目前應(yīng)用較多的是Krouse分級(jí)系統(tǒng)［3］（表1）。建議國(guó)內(nèi)學(xué)者多采用此系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)，以利于不同研究間比較以及與國(guó)際接軌。
5 鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的手術(shù)前評(píng)估
手術(shù)治療成功的關(guān)鍵是定位出腫瘤的附著點(diǎn)及腫瘤的范圍，并完全切除腫瘤。對(duì)于腫瘤范圍的估計(jì)CT是最常用的手段之一，由于其相對(duì)經(jīng)濟(jì)應(yīng)用最廣。CT對(duì)于骨性結(jié)構(gòu)顯示較好，但難以區(qū)分腫瘤組織與周邊的炎癥組織及潴留分泌物，因而CT常導(dǎo)致對(duì)腫瘤范圍的估計(jì)過(guò)度。除CT以外，MR也是常用的術(shù)前估計(jì)腫瘤范圍的方法。一般情況下，在T2相上，鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤表現(xiàn)為中等信號(hào)，而鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤周邊的炎癥表現(xiàn)為高信號(hào)。鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤常常局限于鼻腔，而位于鼻竇的病變組織常常為高信號(hào)的炎癥組織及潴留的粘性分泌物。CT結(jié)合MR檢查對(duì)于腫瘤范圍的評(píng)價(jià)有一定價(jià)值（圖1）。在臨床上，腫瘤直接侵入額竇及蝶竇者相對(duì)少見(jiàn)。更多的情況是腫瘤阻塞了額竇及蝶竇開(kāi)口，竇內(nèi)多為炎性改變而非真正腫瘤，偶有腫瘤完全占據(jù)竇腔者。少數(shù)病例術(shù)前估計(jì)困難，只有在手術(shù)中才能非常準(zhǔn)確地定位腫瘤根部的位置，如腫瘤位于篩眶區(qū)及鉤突上等。
6 鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的手術(shù)治療
手術(shù)徹底切除是治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的最主要方法。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)與現(xiàn)代鼻內(nèi)鏡手術(shù)之間的比較一直是一個(gè)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。近年來(lái)越來(lái)越多的有長(zhǎng)期隨訪的臨床研究證實(shí)鼻內(nèi)鏡手術(shù)是一個(gè)切實(shí)可行的方法。但仍有12%～17%的術(shù)后復(fù)發(fā)率，且復(fù)發(fā)多出現(xiàn)在術(shù)后一年以內(nèi)[4～8]。目前鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)多以術(shù)前影像學(xué)估計(jì)的病變范圍，及術(shù)中所見(jiàn)腫瘤范圍來(lái)制定手術(shù)切除的范圍。手術(shù)中定位出腫瘤的基底部至關(guān)重要，這往往是能否切除干凈腫瘤組織的關(guān)鍵。腫瘤組織常常以切割器分塊切除，難以整塊切除。切除腫瘤將其基底部軟組織去除干凈，若允許時(shí)，將其基底部骨質(zhì)以金剛石鉆頭進(jìn)行拋光處理，術(shù)中盡可能
多地保留腫瘤邊緣的正常組織，盡可能大的開(kāi)放鼻竇，以利術(shù)后隨訪。
鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除的范圍及術(shù)式的選擇取決于腫瘤基底部位置，腫瘤范圍及性質(zhì)（有否惡性）等情況。手術(shù)術(shù)式可分為小范圍腫瘤切除、全蝶篩切除術(shù)、上頜竇（擴(kuò)大）內(nèi)壁切除術(shù)、Draf Ⅲ型額竇手術(shù)及鼻外進(jìn)路與鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合進(jìn)路手術(shù)等。
對(duì)于KrouseⅠ期腫瘤，腫瘤位于鼻腔內(nèi)，若基底部暴露清楚，可以行單純腫瘤切除，有足夠的安全邊緣，仔細(xì)檢查無(wú)殘留后即可。對(duì)于KrouseⅡ期腫瘤，可考慮行全篩竇切除術(shù)，術(shù)中在仔細(xì)定位出紙板及前顱底的前提下仔細(xì)去除干凈全部腫瘤組織，同時(shí)盡力開(kāi)大上頜竇開(kāi)口，以利術(shù)后隨訪。對(duì)于侵及蝶竇內(nèi)的腫瘤，可依據(jù)腫瘤的范圍作蝶竇開(kāi)放術(shù)。對(duì)于侵及蝶竇外壁及后篩外壁部分的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤組織，術(shù)中要十分仔細(xì)，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?，對(duì)于侵及鼻腔、篩竇及蝶竇的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤組織單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)多能徹底切除［9］。
腫瘤組織波及上頜竇外壁、下壁甚至前壁時(shí)，單純鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道手術(shù)常常難以徹底切除。盡管我們現(xiàn)在擁有多角度鏡子和各種角度器械，包括多種角度的切割器，仍難以徹底清除上頜竇內(nèi)全部腫瘤組織。此時(shí)可采用經(jīng)下鼻道開(kāi)窗或經(jīng)上頜竇前壁開(kāi)窗結(jié)合內(nèi)鏡手術(shù)清除干凈全部病變組織。經(jīng)下鼻道開(kāi)窗有手術(shù)視野下器械操控困難的問(wèn)題，經(jīng)上頜竇前壁開(kāi)窗，結(jié)合中鼻道開(kāi)窗處理上頜竇內(nèi)病變較為容易并且徹底，手術(shù)操作的難易及切除范圍的大小與開(kāi)窗大小相關(guān)。開(kāi)窗小時(shí)術(shù)后面部麻木感少，但手術(shù)暴露較差，難以保證徹底切除干凈；前壁開(kāi)窗較大時(shí)，上頜竇暴露充分，容易切除干凈全部腫瘤組織，但術(shù)后易后遺面部上唇區(qū)麻木感。對(duì)于腫瘤侵及上頜竇特別是下鼻甲受累時(shí)，非常有用的另一個(gè)術(shù)式是鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)壁切除術(shù)。手術(shù)的第一切口起自中鼻甲前端附著處，沿上頜嵴向下切開(kāi)達(dá)下鼻甲前端，斷開(kāi)相應(yīng)的骨質(zhì)后，剪短鼻淚管。將鼻腔外壁向內(nèi)移位，沿鼻底水平鑿斷鼻腔外壁，斷中、下鼻甲后端，取下鼻腔外壁。此時(shí)上頜竇內(nèi)側(cè)部分暴露較好，使用30°或70°鏡配合彎鉗或彎切割器可清除上頜竇內(nèi)腫瘤組織。上頜竇外側(cè)部，特別是前外壁交角，前壁及底壁的前部難以處理，必要時(shí)可加作上頜竇前壁內(nèi)側(cè)部分切除術(shù)，在上頜竇內(nèi)壁切除的基礎(chǔ)上，弧型切除上頜竇前壁內(nèi)側(cè)部分，上起鼻骨，下達(dá)鼻底部，保留眶下神經(jīng)血管束，去除上頜竇前壁內(nèi)側(cè)大部。此時(shí)使用可固定的前鼻鏡撐開(kāi)前鼻孔，使用0°鏡幾乎可以直視上頜竇的各壁。使用略帶角度的各種器械，幾乎可以對(duì)上頜竇的各個(gè)壁進(jìn)行充分的處理，不遺留任何死角。根據(jù)需要決定是否再擴(kuò)大前壁切除的范圍。使用上頜竇內(nèi)壁切除術(shù)或擴(kuò)大上頜竇內(nèi)壁切除術(shù)多依據(jù)手術(shù)中對(duì)腫瘤范圍的判斷，只在處理常規(guī)內(nèi)鏡手術(shù)下無(wú)法處理的上頜竇內(nèi)病變時(shí)才使用[10,11]。
內(nèi)鏡下難以處理的另一個(gè)部位是額竇。當(dāng)鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤基底部位于篩竇內(nèi)而陷入額竇內(nèi)或額竇較小而有鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤侵及，可通過(guò)內(nèi)鏡下Draf Ⅱ型或Draf Ⅲ型術(shù)式解決［12］。當(dāng)鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤范圍較廣或兩側(cè)額竇同時(shí)受波及時(shí)，可通過(guò)Draf Ⅲ型手術(shù)解決。當(dāng)額竇發(fā)育好，竇腔大，有腫瘤侵入，或有鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤突破骨板突入眼眶或顱內(nèi)時(shí)，單純鼻內(nèi)鏡進(jìn)路難以去除所有病變組織，常常需要采用鼻內(nèi)鏡與鼻外聯(lián)合進(jìn)行腫瘤切除（圖2）。對(duì)于手術(shù)前估計(jì)腫瘤范圍廣的患者，術(shù)前應(yīng)交待有采用鼻內(nèi)與鼻外聯(lián)合進(jìn)路處理額竇內(nèi)病變的可能，不管是單純鼻內(nèi)鏡進(jìn)路或鼻內(nèi)外聯(lián)合進(jìn)路處理額竇內(nèi)病變，均應(yīng)盡力擴(kuò)大額竇開(kāi)口，以便手術(shù)后長(zhǎng)期隨訪。
鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)眾所周知。主要的缺點(diǎn)是難以進(jìn)行腫瘤的整塊切除，但整塊切除并非鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤治療的要旨。手術(shù)切除的最主要原則是徹底切除腫瘤達(dá)骨質(zhì)，并對(duì)腫瘤基底部的骨質(zhì)以電鉆進(jìn)行部分磨除。
鼻內(nèi)鏡技術(shù)、影像技術(shù)及電動(dòng)切削器的應(yīng)用使鼻內(nèi)鏡下處理鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤成為可能，手術(shù)成功的關(guān)鍵是定位出腫瘤的附著點(diǎn)及腫瘤范圍，術(shù)中根據(jù)暴露鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤附著處的不同，鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)可分為局部小范圍切除，全蝶篩切除、鼻內(nèi)鏡下鼻腔外壁（擴(kuò)大）切除術(shù)，DrafⅡ-Ⅲ手術(shù)及鼻內(nèi)鏡聯(lián)合進(jìn)行手術(shù)等。術(shù)后患者應(yīng)每3~6個(gè)月進(jìn)行鼻內(nèi)鏡隨訪。
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