內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)
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半月板本身的血運差，修復(fù)力弱，一旦損傷，難以自行修復(fù)，如不及時治療，晚期可以引起損傷性關(guān)節(jié)炎。因此，確診為半月板損傷、盤狀半月板、半月板囊腫者宜早期切除。切除以后，將由纖維組織修復(fù)，形成纖維軟骨，代替半月板功能。如處理正確，一般多不影響膝關(guān)節(jié)功能。但也須指出：半月板切除是關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)，如果處理不當(dāng)，可引起并發(fā)癥而影響關(guān)節(jié)功能。同時，此種手術(shù)的切口較小，半月板又緊緊嵌于脛、股骨內(nèi)、外髁之間，手術(shù)時難以窺見全部，僅在摘出以后，始可見到損傷情況，想以切開探查作為確診手段是不合適的。因此，術(shù)前必須明確診斷，及時手術(shù)切除。
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術(shù)前準(zhǔn)備
1.半月板病變的診斷主要依靠臨床癥狀和體征，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史及體格檢查，以明確診斷。有嚴(yán)重?fù)p傷史者，要注意有無韌帶的合并損傷。必要時應(yīng)先行膝關(guān)節(jié)鏡檢查。
2.術(shù)前教會并鼓勵病人進(jìn)行股四頭肌鍛煉，以克服由于病膝所致的股四頭肌萎縮；術(shù)后也需重視早期鍛煉。
3.檢查全身情況，如有化膿性病灶，應(yīng)先治愈。半月板切除系關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)，應(yīng)作好皮膚準(zhǔn)備。
麻醉
腰麻或硬膜外麻醉，也可采用局麻。
手術(shù)步驟
1.體位 病人仰臥，于股部上段安置充氣止血帶，膝部常規(guī)消毒，足部、小腿以無菌敷料包扎后，將肢體抬高、驅(qū)血，將止血帶充氣。搖下手術(shù)臺足段，使病人雙膝屈曲90°，兩腿下垂.
2.切口 自髕骨中部的內(nèi)側(cè)緣1cm開始，先與髕韌帶平行，縱行向下，至關(guān)節(jié)間隙下約0.5cm處弧形向后，再與關(guān)節(jié)間隙平行，延伸至關(guān)節(jié)間隙后部。依此切口切開皮膚及皮下組織時，注意保護(hù)隱神經(jīng)的髕下支。
此切口的優(yōu)點是損傷較小，術(shù)后反應(yīng)小，顯露比較充分，可探查髕上滑囊、髕骨軟骨面、膝關(guān)節(jié)軟骨面、交叉韌帶及兩側(cè)半月板的前部。
3.切開關(guān)節(jié)及探查 切皮皮膚及皮下組織后，分離皮瓣，向上后翻開，即可見到內(nèi)側(cè)副韌帶。于韌帶的前后緣，沿關(guān)節(jié)囊纖維走向，各作一縱切口。切開前，關(guān)節(jié)囊上的血管應(yīng)先行縫扎。
切開關(guān)節(jié)囊及滑膜后，即有滑液溢出，用兩把直角拉鉤輕輕伸入關(guān)節(jié)囊內(nèi)拉開，即可探查內(nèi)、外側(cè)半月板的前部、部分前交叉韌帶、股骨髁、髕骨的軟骨面以及髕上滑囊，尤應(yīng)注意探查髕骨軟骨有無軟化及關(guān)節(jié)內(nèi)有無游離體。如內(nèi)側(cè)半月板的前角及內(nèi)側(cè)有損傷時，可以看到；如損傷在后側(cè)，則不易見到。如內(nèi)側(cè)半月板前部雖無損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)又未發(fā)現(xiàn)其他病變，而臨床診斷明確，仍應(yīng)繼續(xù)切除半月板。
4.切除半月板 從內(nèi)側(cè)副韌帶前切口用尖刃刀切開半月板前部與滑膜相連處，用有齒止血鉗夾住半月板前部，切斷前角附著部，使半月板前部游離。向前外側(cè)牽拉半月板，顯露其體部邊緣與內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的相連處，用半月板刀或剪刀緊貼半月板邊緣切斷。然后，將游離的半月板前部從副韌帶前切口送至后切口拉出。
用半月板拉鉤拉開后側(cè)切口，將小腿外展、外旋，以擴(kuò)開膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙。向前內(nèi)方向牽引半月板，在直視下，用尖刃刀或半月板刀順半月板的弧形邊緣切開其后部與滑膜的連接。當(dāng)切到后角時，將半月板刀改從后角前下方推進(jìn)，即可切斷后角，完全游離和取出半月板。
5.縫合 切除半月板后，用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)，松開止血帶，仔細(xì)止血后，搖起手術(shù)臺足端，即可縫合。滑膜用細(xì)腸線縫合，其他各層用絲線縫合。
6.包扎 縫合完畢后，將病膝伸直，用棉墊平整包繞膝關(guān)節(jié)，再用繃帶自足部至股部作均勻的壓力包扎，以止血及防止關(guān)節(jié)腔積液。
術(shù)中注意事項
1.半月板切除術(shù)應(yīng)在止血帶控制下進(jìn)行，保癥切口無血，以免不時拭擦，增加關(guān)節(jié)軟骨及滑膜的損傷。術(shù)中應(yīng)盡量將出血點出血，以免松開止血帶時，同時出現(xiàn)很多出血點而難以兼顧。松開止血帶后，應(yīng)徹底止血后才作縫合，以免形成關(guān)節(jié)血腫。
2.半月板切除系關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守無菌操作原則，預(yù)防關(guān)節(jié)感染。
3.半月板切除時的操作，尤其在處理半月板后角時，應(yīng)力求準(zhǔn)確細(xì)致，避免損傷關(guān)節(jié)軟骨和交叉韌帶。分離半月板時應(yīng)緊貼其邊緣推進(jìn)，半月板刀應(yīng)盡量保持與股、脛軟骨面平行，以免損傷軟骨面。
4.切斷半月板后角時，因其位置軟深，擴(kuò)開關(guān)節(jié)間隙有一定限度，常不能滿意顯露，操作有一定困難。術(shù)者必須熟悉解剖，小心謹(jǐn)慎地操作，有控制地將半月板刀推進(jìn)，切勿切得過深，以免損傷腘部血管。一般左手用鉗拉緊半月板，右手用半月板刀順半月板下面滑行，直到后角附著部，滑行受阻或切斷的感覺可由半月板傳導(dǎo)至牽拉它的左手，以助判斷。同時，左手要輕輕牽拉半月板，不宜用力，以免將半月板撕裂，遺留后角，致使處理困難。
5.分離及切斷半月板前、后角時，切忌使用刀片手術(shù)刀，以免刀片折斷，掉入關(guān)節(jié)深部。
6.半月板取出后，應(yīng)將半月板鋪平，檢查其形態(tài)，特別注意后角是否全部切除。如發(fā)現(xiàn)有后角遺留，應(yīng)予補(bǔ)充切盡。
術(shù)后處理
1.術(shù)后伸直并抬高病肢，以減輕腫脹，并給必要的鎮(zhèn)痛藥物。
2.在病人可忍受時，早期開始并逐漸加強(qiáng)股四頭肌的鍛煉；開始先練習(xí)股四頭肌的收縮，繼而練習(xí)直腿抬高。一般術(shù)后1周即可開始鍛煉膝關(guān)節(jié)屈曲，逐漸增加其幅度。
3.術(shù)后3～4日，在無菌操作下打開敷料，檢查膝關(guān)節(jié)有無積液。如有積液，應(yīng)穿刺抽盡，然后加壓包扎。
4.術(shù)后10日左右拆線，再將檢查有無關(guān)節(jié)積液。此時如股四頭肌肌力恢復(fù)滿意，關(guān)節(jié)內(nèi)也無積液，即可扶拐不負(fù)重行走，3～4周傷肢逐漸負(fù)重。出院后仍需堅持股四頭肌及膝關(guān)節(jié)屈曲功能的鍛煉。如恢復(fù)順利，2～3個月后可以恢復(fù)工作。
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