馬尾綜合征
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馬尾神經(jīng)損害臨床較為常見，大多是由于各種先天或后天的原因致腰椎管絕對(duì)或相對(duì)狹窄，壓迫馬尾神經(jīng)而產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能障礙。1949年Verbiest首次臨床報(bào)告且將其命名為馬尾神經(jīng)綜合征(CaudaequinasyndromeCES)
目錄 |
診斷和鑒別診斷
CES在腰椎疾患中較為常見，由于病因、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病人可分布于神經(jīng)科、骨科、泌尿科。診斷應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查的特點(diǎn)。概括起來有以下幾點(diǎn)：
(1)大部分病人有明顯原因；
(2)疼痛多表現(xiàn)為交替出現(xiàn)的坐骨神經(jīng)痛；
(3)神經(jīng)損害呈進(jìn)行性，感覺障礙表現(xiàn)為雙下肢及會(huì)陰部麻木、感覺減弱或消失；括約肌功能障礙表現(xiàn)為排尿排便乏力、尿潴留、大小便失禁，男性還可出現(xiàn)陽痿；
(4)放射科輔助檢查可清楚直觀地反映椎管和椎管內(nèi)硬膜囊及馬尾情況。脊髓圓錐和馬尾完全性損傷應(yīng)加以鑒別，有利于治療和預(yù)后情況的判斷。運(yùn)動(dòng)功能在損傷平面以下兩者均完全喪失，但前者為弛緩性癱瘓或痙攣性癱瘓，后者僅表現(xiàn)為弛緩性癱。感覺功能損傷平面以下前者可出現(xiàn)感覺分離即痛、溫覺喪失而觸覺存在的現(xiàn)象，而后者各種感覺均喪失；前者跟腱反射存在、減弱或消失，后者包括跖反射全部反射均完全喪失；膀胱功能前者的特點(diǎn)是早期喪失，后期可建立反射性或自律性膀胱，男性陰莖勃起及射精功能前者保留或消失，后者減退或消失；自發(fā)性疼痛前者多無或有局限于會(huì)陰及臀部的輕痛，后者表現(xiàn)為雙下肢劇痛；預(yù)后前者不能恢復(fù)，后者行馬尾神經(jīng)修復(fù)有恢復(fù)的可能性。
治療
CES治療的最佳措施就是手術(shù)。原則是盡早診斷，早期手術(shù),必要時(shí)急診手術(shù)。手術(shù)的目的是解除壓迫，松解粘連。Tag認(rèn)為出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷2周內(nèi)手術(shù)效果最好，大于2周療效差。又有學(xué)者通過大量病例證實(shí)慢性馬尾損害的恢復(fù)與手術(shù)時(shí)間無明顯關(guān)系，急性馬尾損害必須盡早手術(shù).這就提示我們對(duì)急性及亞急性馬尾損傷均應(yīng)早期手術(shù)。
手術(shù)方式
(1)椎板切除減壓術(shù)，其目的是擴(kuò)大椎管達(dá)到減壓效果。適應(yīng)于骨折或骨折脫位。其減壓范圍以足夠使受壓部位的致壓物完全切除或者以脫位的節(jié)段為中心,上下不超過一個(gè)椎節(jié)的椎板。
(2)前方減壓或內(nèi)固定術(shù)，主要用于來自脊髓前部致壓物的清除,具有直接減壓作用,并且可給予不同方法內(nèi)固定術(shù)增強(qiáng)穩(wěn)定性，還可以應(yīng)用人工椎體，替代骨折或病損的椎體恢復(fù)原高度。
(3)馬尾神經(jīng)吻合術(shù)。①近端馬尾神經(jīng)吻合術(shù),第1、2腰段馬尾神經(jīng)尚未分散,因而神經(jīng)根聚集,損傷的馬尾排列紊亂，可以明確損傷的部位,診斷后以腦棉包繞切口，保護(hù)周圍組織,生理鹽水反復(fù)沖洗清除積血和血塊。然后應(yīng)用顯微外科技術(shù)縫合,根據(jù)馬尾神經(jīng)粗細(xì),仔細(xì)對(duì)合，縫合神經(jīng)束膜1～2針即可；②遠(yuǎn)端馬尾神經(jīng)吻合術(shù),根據(jù)馬尾神經(jīng)解剖特點(diǎn),L3以下馬尾神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)逐漸靠向腹側(cè),而感覺神經(jīng)分布于背側(cè)。為保存下肢功能,盡量吻合其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)即前根。馬尾神經(jīng)無神經(jīng)外膜,但有周圍神經(jīng)束膜,故縫合時(shí)有一定困難。
(4)馬尾神經(jīng)松解術(shù),適應(yīng)于慢性損傷造成馬尾神經(jīng)粘連致CES的病人，手術(shù)必須在顯微外科技術(shù)下進(jìn)行。
影響手術(shù)療效原因有
(1)馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根長期受壓，未得到及時(shí)減壓發(fā)生了繼發(fā)性的蛛網(wǎng)膜炎，致馬尾癱和頑固性難治性腰腿痛，因此應(yīng)早期手術(shù)治療。如不能早期手術(shù)，手術(shù)時(shí)應(yīng)該行馬尾神經(jīng)探查，如有粘連應(yīng)作馬尾神經(jīng)松解術(shù)。
(2)術(shù)式選擇不當(dāng)破壞了脊柱穩(wěn)定性，以致出現(xiàn)醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)、滑脫、椎管狹窄，因此應(yīng)盡量采取開窗減壓術(shù)。
(3)手術(shù)不熟練，動(dòng)作粗暴，解剖層次不清，進(jìn)一步損傷馬尾神經(jīng)。
(4)椎間盤髓核切除不徹底或漏診誤治。
(5)腰椎管狹窄是導(dǎo)致CES的一個(gè)病理學(xué)基礎(chǔ)，減壓不徹底可導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，術(shù)中應(yīng)注意中央管和神經(jīng)根管的擴(kuò)大減壓。
(6)造影可以增加馬尾神經(jīng)損傷，行造影時(shí)應(yīng)仔細(xì)操作和選擇好造影劑。
(7)術(shù)后再次粘連、疤痕組織壓迫是手術(shù)無效或癥狀加重的重要原因。
目前對(duì)CES的研究很多，但對(duì)其發(fā)病機(jī)理仍未完全明了，對(duì)于重癥CES的治療效果也不樂觀。為了提高臨床的治愈率，需要進(jìn)一步做的工作是：充分應(yīng)用分子生物學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，進(jìn)一步探討CES的發(fā)病機(jī)理；提高手術(shù)精度，準(zhǔn)確選擇手術(shù)方式，應(yīng)用顯微外科技術(shù)，準(zhǔn)確定位，充分減壓，防止粘連及術(shù)后疤痕組織對(duì)馬尾神經(jīng)的再壓迫，減少再損傷。
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