額肌提舉上瞼手術(shù)
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額肌瓣術(shù)
適用于上瞼提肌功能較差上瞼提肌的肌力小于4mm，額肌功能完備的患者。
術(shù)前準(zhǔn)備同前。
額肌肌力的測定方法，患者向正前方注視，于眉弓下緣正對瞳孔中心處作一標(biāo)記，將標(biāo)尺垂直固定于標(biāo)記處，囑患者抬眉，標(biāo)尺上移動的毫米數(shù)，即代表額肌肌力的動度。成人額肌肌力的動度約為10～15mm。
手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行。
手術(shù)步驟
額肌瓣眶隔前提吊術(shù)
1.按重瞼線切開皮膚、眼輪匝肌達(dá)瞼板，切除切口以下的眼輪匝肌，充分暴露瞼板。
于皮膚與眼輪匝肌間向上潛行分離，至眉毛上緣上方1.5～2.0cm，越過眉弓部時注意避免損傷眉毛毛囊。
2.再于眼輪匝肌與眶隔間向上潛行分離，緊貼骨膜越過眶上緣，在額骨表面進(jìn)一步分離，范圍至眉上緣上方1.5～2.0cm。
3.用眼瞼拉鉤提起皮膚，于眶上緣下方、額肌與眼輪匝肌纖維交織處橫行切開肌層。用成形鑷夾持該處肌層切口的上唇，于眉部內(nèi)中1/3、外中1/3交界處，向上縱行切開額肌及其筋膜。成人的額肌瓣寬2～2.5cm，長1.5～2.0cm。小孩的額肌瓣寬1.5～2.0cm，長1.0～1.5cm。在手術(shù)過程中要注意避免損傷眶上神經(jīng)和血管。充分壓迫止血。
4.將額肌瓣通過眼輪匝肌與眶隔間的間隙，向下牽引拉，于瞼板表面伸出。如患者為單側(cè)上瞼下垂，則將術(shù)側(cè)上瞼緣位置恢復(fù)至比健側(cè)上瞼緣高出1mm處。若患者為雙側(cè)上瞼下垂，則將上瞼緣置于瞳孔上緣上方3mm處。
5.將額肌瓣向下牽拉，恢復(fù)正常張力，作3針瞼板固定縫線，使額肌瓣固定于瞼板中央水平，切除其多余部分，作5針皮膚瞼板固定縫線，閉合皮膚切口。
額肌瓣眶隔后提吊術(shù)
1.按重瞼位置切開皮膚、眼輪匝肌達(dá)瞼板，切除切口以下的眼輪匝肌。沿瞼板面向上潛行分離，暴露眶隔。
2.于瞼板上緣上方2mm處水平切開眶隔，輕壓眼球，用血管鉗夾持突出的脂肪，切除并燒灼其切緣，將殘端放回。上推眉部，將眉毛推至眉弓上緣，順眼輪匝肌走行，作眉下緣皮膚切口長約2cm，切開其下方的肌層。
3.于皮膚與額肌間作潛行分離，寬達(dá)2.0～2.5cm，深度約2.0～2.5cm。
4.用直剪于眶上切跡外2mm處，于眉下肌層的上唇，作自下向上的額肌切口，長約1.5～2.0cm。在該切口的顳側(cè)2.0～2.5cm處作另一額肌垂直切口，長約1.5～2.0cm，使呈一蒂在上方的額肌瓣。充分壓迫止血。于瞼板上緣的眶隔切口內(nèi)伸入彎剪，沿眶隔后伸向眶上緣，在眶隔附著處并行眶緣作一眶隔切口，寬度以能順利通過額肌瓣為宜。
5.將額肌瓣由眶上緣的眶隔切口處入眶，至瞼板上緣處的眶隔切口內(nèi)伸出。向下牽引額肌瓣，恢復(fù)至正常張力，并將上瞼置于手術(shù)設(shè)計位置，將額肌瓣固定縫合于瞼板中部，檢查手術(shù)效果，有不合適處，可調(diào)整額肌瓣固定縫線位置。切除多余肌肉組織。
作5針皮膚瞼板固定縫線閉合皮膚切口，間斷縫合眉下皮膚切口。
作下瞼牽引縫線，用膠布固定于額部皮膚。
術(shù)中注意事項
1.額肌瓣手術(shù)過程中出血稍多，應(yīng)與助手很好配合。術(shù)者操作過程中助手用眼瞼拉鉤拉開切口上唇以利觀察，一旦操作完畢助手立即壓迫止血。
2.額肌瓣的鼻側(cè)切口一定在眶上切跡外2mm，避免損傷眶上神經(jīng)。由于額肌的神經(jīng)支配和主要血供來自顳側(cè)，因此有的作者認(rèn)為顳側(cè)額肌切口不宜過深，以免額肌的收縮功能受到影響。甚至逐漸纖維組織化。
術(shù)后處理
術(shù)后加壓包扎3天，后改為每日換藥，并拆去下瞼牽引縫線。術(shù)后7天拆去皮膚縫線。因術(shù)后眼瞼閉合不全，結(jié)膜囊內(nèi)徐抗生素眼膏或素高捷療眼膏。
術(shù)后給予抗生素。
適應(yīng)癥
同前。
術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉
同前。
手術(shù)步驟
闊筋膜懸吊術(shù)
局部麻醉下先于大腿外側(cè)下1/3處切取闊筋膜，大小根據(jù)需要決定，一般寬8mm，長40mm即可。闊筋膜的創(chuàng)面或間斷縫合閉合切口，或上下擴(kuò)大切口，避免術(shù)后發(fā)生肌疝。閉斷縫合皮膚切口，加壓包扎。
1.于上瞼皮膚皺襞內(nèi)中1/3交界和外口1/3交界處各作一5mm長的平行于瞼緣的切口，分離眼輪匝肌深及瞼板。于眉弓上緣內(nèi)中1/3和外中1/3交界處也作相應(yīng)的水平切口，寬5mm，深及骨膜。
2.用蚊式血管鉗由眼瞼切口向眉部相應(yīng)切口間，于眼輪匝肌下潛行分離，使呈隧道。將闊筋膜折疊成4mm×40mm，用筋膜針將闊筋膜條引入隧道內(nèi)，先于上瞼皺襞切口處把闊筋膜一端固定縫合于瞼板。
3.然后在眉弓切口處向上牽引闊筋膜條、瞼裂高度隨之增大，一般上瞼緣位于角膜上緣即可。將闊筋膜條固定縫于骨膜上。如為單眼患者，應(yīng)把上瞼緣提舉到比健眼高1～2mm為宜。
縫線懸吊術(shù)
1.順上瞼皺襞切開皮膚與眼輪匝肌，深達(dá)瞼板。眉弓上緣內(nèi)中1/3、中央部、外中1/3處各作一橫行的、長約5mm的皮膚切口，深達(dá)骨膜。上瞼切口的內(nèi)中1/3、中央部、外口1/3處與相應(yīng)的眉弓部切口間，用蚊式血管鉗于眼輪匝肌與眶隔間各作一隧道。
2.用“0”白色絲線作兩個方形線圈首先按圖于瞼板中央部穿過，然后分別用半直針通過隧道由眉弓部切口穿出。眉弓中央部兩根絲線用不同線環(huán)作出標(biāo)記，穿過骨膜分別向兩側(cè)眉部切口穿出，使呈兩個方形線圈。均勻拉緊眉弓部絲線，調(diào)整瞼裂的高度和弧度后，絲線向兩側(cè)拉緊，先打一個活結(jié)，觀察上瞼緣位置弧度是否理想、對稱。然后分別結(jié)扎。
眼瞼皮膚切口作瞼板固定縫線，眉弓部切口作間斷縫合。
術(shù)中注意事項
1.額肌懸吊術(shù)眼瞼部位切口，可以作成5mm小切口，術(shù)后瘢痕短、淺，但手術(shù)中不方便，有的作者順重瞼線切開，這樣手術(shù)野清楚，操作準(zhǔn)確，止血充分。
2.這類手術(shù)眼瞼內(nèi)穿線的位置十分重要，如先作隧道，然后在隧道內(nèi)過線，位置合適。如采用半直針直接穿線，如果術(shù)者經(jīng)驗不多，有可能縫線位置不當(dāng)，導(dǎo)致眼瞼內(nèi)翻或外翻。
術(shù)后處理
術(shù)后包扎，全身給予抗生素。術(shù)后24小時換藥，每日換藥，術(shù)后5天拆去皮膚縫線。如眼瞼閉合不全應(yīng)予結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏或素高捷療眼膏。
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