預(yù)防醫(yī)學(xué)/醫(yī)院獲得性感染
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醫(yī)院獲得性感染（nosocomialdisease）指病人在住院期間獲得的感染，簡(jiǎn)稱醫(yī)院內(nèi)感染或院內(nèi)感染。在住院期間獲得，出院后才發(fā)病者應(yīng)列入。而住院前獲得的感染，入院時(shí)正值潛伏期，住院后發(fā)病者不作為院內(nèi)感染。院內(nèi)感染的確定可根據(jù)潛伏期推算、流行病學(xué)調(diào)查和同源性測(cè)定方法。除病人外，醫(yī)護(hù)人員或來(lái)訪者也可獲得院內(nèi)感染。
診斷院內(nèi)感染的客觀指標(biāo)見(jiàn)表10-1。
院內(nèi)感染是一個(gè)全球性問(wèn)題，感染率隨國(guó)家經(jīng)濟(jì)情況和醫(yī)學(xué)水平而異，波動(dòng)在3%～25%之間。我國(guó)住院病人院內(nèi)感染發(fā)病率據(jù)1989年統(tǒng)計(jì)，約9.7%，感染率近10%。醫(yī)院死亡病例有1/3～1/4直接死于院內(nèi)感染。
表10-1 院內(nèi)感染診斷的客觀指標(biāo)
| 泌尿道感染 | . 原無(wú)癥狀，現(xiàn)出現(xiàn)尿道癥狀 . 尿常規(guī)出現(xiàn)膿細(xì)胞或WBC≥10/視野（高倍鏡） . 細(xì)菌學(xué)定量培養(yǎng)，培養(yǎng)出一種有意義的微生物（＞105/ml）或在多次定量培養(yǎng)中出現(xiàn)大量同一細(xì)菌。 |
| 深呼吸道感染 | . 有臨床表現(xiàn)（咳嗽、發(fā)熱、膿性痰、羅音） . 原有呼吸道感染而出現(xiàn)明顯加重者（痰培養(yǎng)或X線檢查不是必需的） |
| 傷口感染 | . 燒傷或術(shù)后傷口有膿性排出物或出現(xiàn)典型的感染癥狀（培養(yǎng)不是必需的） . 原有感染傷口，從臨床或細(xì)菌學(xué)上證實(shí)是一次新的感染 |
| 心血管感染 | 發(fā)生于心瓣膜、心包、心肌或血管等部位的感染（細(xì)菌學(xué)陽(yáng)性培養(yǎng)不是必需的） |
| 皮膚感染 | 從皮膚病灶、潰瘍、腫塊或其他損傷部位有膿性排出物，包括有典型臨床表現(xiàn)而皮膚完好者（不一定要細(xì)菌學(xué)陽(yáng)性培養(yǎng)） |
| 胃腸道感染 | 出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，且糞便培養(yǎng)出少門菌、痢疾桿菌、耶爾森菌或其他病原菌。如果沒(méi)有陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果，只要流行病學(xué)資料證實(shí)有院內(nèi)交叉感染時(shí)，也可認(rèn)為是院內(nèi)感染 |
| 敗血癥 | 任何陽(yáng)性血培養(yǎng)，入院時(shí)無(wú)菌血癥并無(wú)標(biāo)本污染 |
| 腹腔內(nèi)感染 | 腹腔內(nèi)出現(xiàn)膿腫或腹膜炎 |
| 骨髓感染 | 有典型臨床表現(xiàn)，或出現(xiàn)有意義的X線結(jié)果（細(xì)菌學(xué)檢查不是必需的） |
| 腦膜感染 | 有臨床表現(xiàn)或腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性 |
| 針刺位感染 | 在針刺部位有膿性分泌物或出現(xiàn)典型感染體征（血栓性靜脈炎，只有當(dāng)抽出的插管分離培養(yǎng)到陽(yáng)性結(jié)果才認(rèn)為是感染） |
目錄 |
一、與院內(nèi)感染有關(guān)的因素
醫(yī)院的環(huán)境在很多方面不同于其他公共場(chǎng)所。大多數(shù)院內(nèi)感染是由于存在于一般人群中的微生物引起。這類微生物在健康人群中不會(huì)引起疾病或僅出現(xiàn)輕微癥狀。因此院內(nèi)感染發(fā)生有其特定條件：
（一）機(jī)體因素
一般病人均處于抵抗力低下?tīng)顩r，幾乎所有傳染因子均可引起院內(nèi)感染。一個(gè)病人的正常或條件致病菌感染可以轉(zhuǎn)給其他病人。尤其是新生兒免疫機(jī)制尚未成熟，老年人隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生生理改變，故危險(xiǎn)性大。
患某些疾病的人，院內(nèi)感染易感性增高，例如惡性腫瘤（尤其是涉及造血系統(tǒng)的腫瘤）、粒細(xì)胞缺乏癥、免疫缺陷綜合征、嚴(yán)重?zé)齻湍承┢つw病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、昏迷、糖尿病、支氣管肺部疾病、尿毒癥、肝硬化等。
（二）應(yīng)用某些診斷或治療手段
這些人往往對(duì)院內(nèi)感染易感性增加。例如外科手術(shù)后保留導(dǎo)管（尤其是靜脈內(nèi)和膀胱內(nèi)）、氣管插管或切開(kāi)、輸血、麻醉、使用免疫抑制藥物、抗生素等。
（三）醫(yī)院中病人集聚
各類病人密集程度和相互接觸機(jī)會(huì)決定了院內(nèi)感染發(fā)生的可能性。醫(yī)院內(nèi)耐藥菌株常多。一般衛(wèi)生狀況不良為院內(nèi)感染創(chuàng)造條件。
二、院內(nèi)感染的種類
（一）交叉感染（cross infection）
交叉感染是在醫(yī)院內(nèi)獲得而引起的微生物感染。可以從病人傳給病人；病人傳給醫(yī)務(wù)人員或從醫(yī)務(wù)人員傳給病人或其他病人；病人家屬作為帶菌者傳給病人。
（二）環(huán)境感染（environmental infection）
指接觸到被污染過(guò)的物品所獲得的微生物感染，例如尿布、被單、床架、床頭柜、擦桌布、病歷卡、門把手、拖把、餐具、玩具等。
（三）內(nèi)源性感染（endogenous infection）
指來(lái)自病人自身的感染，病人本身是病原體攜帶者，由于全身抵抗力低下而引起自身感染。
三、污染途徑
各種來(lái)源的污染可以經(jīng)一條或幾條途徑，直接或間接進(jìn)入人體。
（一）空氣
病人近距離接觸時(shí)，微生物在飛沫中或直接傳給他人。輕度咳嗽時(shí)飛沫可傳播2～3米遠(yuǎn)。一些存活力強(qiáng)的微生物甚至可在飛沫核或塵埃中存在較長(zhǎng)時(shí)間并經(jīng)較遠(yuǎn)距離傳播，如結(jié)核菌。有的呼吸道病毒，如流行性感冒病毒，盡管對(duì)外界抵抗力不強(qiáng)，但經(jīng)空氣傳播危險(xiǎn)性甚大。
（二）手
手的接觸面廣泛，最易受污染和傳播微生物。這種間接傳播對(duì)易感者來(lái)說(shuō)獲得的微生物量不大，但由于病人機(jī)體抵抗低下，對(duì)感染劑量要求低，從而引起傳播。
（三）醫(yī)療器械
醫(yī)療器械是共享的，有的每次用后消毒，但達(dá)不到消毒效果。
（四）藥品
血制品傳播肝炎，靜脈用和口服制品受污染引起院內(nèi)感染機(jī)會(huì)甚多。有些不宜進(jìn)行滅菌（因滅菌后失效或改變藥性或產(chǎn)生副作用）的非無(wú)菌制劑，受微生物污染機(jī)會(huì)甚多。一些口服液劑，包括糖漿、飲劑等含糖較多的液劑，因呈酸性，不適于細(xì)菌生長(zhǎng)，但易受真菌污染。一些外用制劑往往在配制過(guò)程中受污染。消毒劑、抗菌制劑，原是用來(lái)殺滅或抑制微生物生長(zhǎng)的，但常因配制時(shí)所用洗滌劑或容器被污染而引起制劑污染。
四、防制和監(jiān)測(cè)
（一）醫(yī)院合理布局
在醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)時(shí)就應(yīng)考慮到防止交叉感染，兼顧方便病人就診和治療，妥善處理各種廢棄物，以免污染環(huán)境。例如，傳染病科應(yīng)設(shè)在單獨(dú)建筑內(nèi)；醫(yī)院的出入口、走廊、樓梯、電梯等應(yīng)注意有效地防止交叉感染；病室中兩排床之間最小間距應(yīng)為1米；每床占用橫寬最好為2米；傳染病房污水應(yīng)有消毒處理設(shè)施。候診室最易發(fā)生交叉感染，應(yīng)分科設(shè)立，尤其是兒科，應(yīng)設(shè)預(yù)檢查，發(fā)現(xiàn)有傳染可疑時(shí)，即送隔離診斷室診察，并有專用出口。我國(guó)公共場(chǎng)所衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB-9071-88）對(duì)醫(yī)院候診室提出衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，其中細(xì)菌總數(shù)要求不超過(guò)4000個(gè)/m3。
（二）建立健全的規(guī)章制度
如嚴(yán)格的隔離消毒制度、無(wú)菌操作規(guī)程、家屬探望制度、病區(qū)清掃制度、污物處理制度、合理使用抗生素及限制性使用抗生素制度、高危病人定時(shí)巡視制度、高危病區(qū)（如手術(shù)室、新生兒室、術(shù)后監(jiān)護(hù)室）嚴(yán)格消毒制度等。
隔離包括傳染源隔離和反隔離（將非傳染病病人與有傳染可能的人隔開(kāi)，以免遭病原體侵襲）。
入院時(shí)已確診為傳染病者均應(yīng)進(jìn)行分類，進(jìn)入相應(yīng)的傳染病病區(qū)。隔離時(shí)間和長(zhǎng)短視疾病傳染期長(zhǎng)短和藥物治療效果而定。
對(duì)大面積燒傷、粒細(xì)胞缺乏癥或嚴(yán)重免疫缺陷病人“反隔離”更為重要，但這類病人往往由于他們自身帶到醫(yī)院的病菌引起感染。
當(dāng)隔離一旦失敗或發(fā)現(xiàn)有病人已患某些可引起院內(nèi)感染的疾病并可危及醫(yī)務(wù)人員和其他高危病人時(shí)，應(yīng)采取積極措施預(yù)防病情擴(kuò)大和疾病播散。例如對(duì)某一常見(jiàn)傳染病，盡可能動(dòng)員易感兒童及早出院或在潛伏期的后半階段置于隔離室。
（三）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)控制
監(jiān)測(cè)控制是控制感染的關(guān)鍵。1990年起全國(guó)已全面開(kāi)展院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)控制工作。每個(gè)醫(yī)院建立院內(nèi)感染管理委員會(huì)，執(zhí)行院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)制度。各臨床科室有專（兼）職人員負(fù)責(zé)日常工作以及早發(fā)現(xiàn)和統(tǒng)計(jì)院內(nèi)感染病例，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素、病原菌及其耐藥性問(wèn)題，為采取有效控制措施提供依據(jù)。監(jiān)測(cè)制度要求：①各科醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格掌握、正確使用院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，做好院內(nèi)感染病例登記工作；②各科住院醫(yī)師必須在住院病人住院病史上認(rèn)真記錄感染病例的詳細(xì)情況；③管理委員會(huì)按月準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)全院院內(nèi)感染病例數(shù)和感染率，并按科室和感染部位分別統(tǒng)計(jì)分析；④對(duì)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行定期或不定期核查，以統(tǒng)計(jì)漏報(bào)率和監(jiān)測(cè)中存在問(wèn)題；⑤定期進(jìn)行抗生素敏感試驗(yàn)。
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