預防醫學/農藥中毒
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農藥（pesticide）的指用于消滅、控制危害農作物的害蟲、病菌、鼠類、雜草及其他有害動植物和調節植物生長的藥物。按其用途可分為殺蟲劑、殺螨劑、殺線蟲劑、殺軟體動物劑、殺鼠劑、除草劑、脫葉劑和植物生長調節劑等。農藥用途廣泛，其中以殺蟲劑品種最多，用量最大。我國目前殺蟲劑用量居前四位的為有機磷、有機氯、殺蟲脒及氨基甲酸酯類。
各種農藥毒性相差懸殊。農藥中毒是中毒和意外死亡的主要病因之一，以急性生活性中毒為多，主要是由于誤服或自殺，不遵守《農藥安全使用標準（GB4285-84）》，濫用農藥引起。生產作業環境污染所致農藥中毒主要發生于農藥廠生產的包裝工和農村施用農藥人員。在田間噴灑農藥或配藥及檢修施藥工具時，皮膚易被農藥污染，均容易經皮膚和呼吸道吸收發生急性中毒。
目錄 |
一、有機磷農藥
過去我國生產的有機磷農藥（organophorsphorouspesticide）絕大多數為殺蟲劑，如常用的對硫磷、內吸磷、馬拉硫磷、樂果、敵百蟲及敵敵畏等，近幾年來已先后合成殺菌劑、殺鼠劑等有機磷農藥。
有機磷農藥多為磷酸酯類或硫代磷酸酯類，其結構通式如下：
式中R1、R2多為甲氧基（CH3O-）或乙氧基（C2H5O-）；Z為氧（O）或硫（S）原子：X為烷氧基、芳氧基或其他取代基團。可以合成多種有機磷化合物。
（一）理化特性
有機磷農藥我為油狀液體，工業品呈淡黃色至棕色，具有大蒜臭味。一般不溶于水，而溶于有機溶劑及動植物油，對光、熱、氧均較穩定，遇堿易分解破壞，敵百蟲例外，敵百蟲為白色結晶，能溶于水，遇堿可轉變為毒性較大的敵敵畏。
（二）毒理
有機磷農藥可經消化道、呼吸道及完整的皮膚和粘膜進入人體。職業性農藥中毒主要由皮膚污染引起。吸收的有機磷農藥在體內分布于各器官，其中以肝臟含量最大，腦內含量則取決于農藥穿透血腦屏障的能力。
體內的有機磷首先經過氧化和水解兩種方式生物轉化；氧化使毒性增強，如對硫磷在肝臟滑面內質網的混合功能氧化酶作用下，氧化為毒性較大的對氧磷；水解可使毒性降低，對硫磷在氧化的同時，被磷酸酯酶水解而失去作用。其次，經氧化和水解后的代謝產物，部分再經葡萄糖醛酸與硫酸結合反應而隨尿排出；部分水解產物對硝基酚或對硝基甲酚等直接經尿排出，而不需經結合反應。
有機磷農藥中毒的主要機理是抑制膽堿酯酶的活性。有機磷與膽堿酯酶結合，形成磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶失去催化乙酰膽堿水解作用，積聚的乙酰膽堿對膽堿有神經有兩種作用：
1.毒蕈堿樣作用 乙酰膽堿在副交感神經節后纖維支配的效應器細胞膜上與毒蕈堿型受體結合，產生副交感神經末梢興奮的效應，表現為心臟活動抑制，支氣管胃腸壁收縮，瞳孔插約肌和睫狀肌收縮，呼吸道和消化道腺體分泌增多。
2.煙堿樣作用 乙酰膽堿在交感、副交感神經節的突觸后膜和神經肌肉接頭的終極后膜上煙堿型受體結合，引起節后神經元和骨骼肌神經終極產生先興奮、后抑制的效應。這種效應與煙堿相似，稱煙堿樣作用。
乙酰膽堿對中樞神經系統的作用，主要是破壞興奮和抑制的平衡，引起中樞神經調節功能紊亂，大量積聚主要表現為中樞神經系統抑制，可引起昏迷等癥狀。
有機磷與膽堿酯酶結合形成的磷酰化膽堿酯酶有兩種形式。一種結合不穩固，如對硫磷、內吸磷、甲拌磷等，部分可以水解復能；另一種形式結全穩固，如三甲苯磷、敵百蟲、敵敵畏、對溴磷、馬拉硫磷等，使被抑制的膽堿酶不能再復能，可謂膽堿酯酶老化。
膽堿酯酶不能復能，可以引起遲發影響，如引起周圍神經和脊髓長束的軸索變性，發生遲發性周圍神經病。
（三）臨床表現
1.急性中毒 臨床表現可分三類：
（1）毒蕈堿樣癥狀：早期即可出現，主要表現食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、多汗、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸道分泌增多，嚴重時出現肺水腫。
（2）煙堿樣癥狀：病情加重時出現全身緊束感，言語不清，胸部、上肢、面頸部以至全身肌束震顫，胸部壓迫感，心跳頻數，血壓升高，嚴重時呼吸麻痹。
（3）中樞神經癥狀：頭昏、頭痛、乏力、煩躁不安，共濟失調，重癥病例出現昏迷、抽搐，往往因呼吸中樞或呼吸肌麻痹而危及生命。
（4）遲發性神經病：一般在急性中毒癥狀緩解后8天～14天，出現感覺障礙，繼而發生下肢無力，直至下肢遠端弛緩性癱瘓，嚴重者可累及上肢，多為雙側。
2.慢性中毒 多見于農藥廠工人。突出的表現是神經衰弱癥候群與膽堿酯酶活性降低。有的有機磷農藥可引起支氣管哮喘、過敏性皮炎及接觸性皮炎。
（四）診斷及診斷標準
急性中毒根據時間大量有機磷接觸史，臨床表現，結合全血膽堿酯酶活性降低。職業性中毒參考作業環境與皮膚污染檢測，尿代謝產物測定，食品污染所致中毒參考剩余食品或洗胃液檢測及人群流行病學，進行綜合分析，排除其他疾病后，方可診斷。
1.觀察對象 有輕度毒蕈堿樣、煙堿樣癥狀或中樞神經系統癥狀，而全血膽堿酯酶活性不低于70%者；或無明顯中毒臨床表現，而全血膽堿酯酶活性在前705以下者。
2.急性輕度中毒 短時間內接觸較大量的有機磷農藥后，在24小時內出現頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力等癥狀，瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活性一般在50%～70%。
3.急性中度中毒 除較重的上述癥狀外，還有肌束震顫、瞳孔縮小，輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態蹣跚、意識清楚或模糊。全血膽堿酯酶活性一般在30%～50%。
4.急性重度中毒 除上述癥狀外，并出現下列情況之一者，可診斷為重度中毒：（1）肺水腫；（2）昏迷；（3）呼吸麻痹；（4）腦水腫。全血膽堿酯酶活性一般在30%以下。
5.遲發性神經病 在急性重度中毒癥狀消失后2～3周，有的病例可出現感覺、運動型周圍神經病，神經-肌電圖檢查顯示神經原性損害。
二、其他農藥
除有機磷農藥外，其他常用農藥舉例見表3-1。
三、預防控制
（一）預防農藥污染與中毒
我國農藥中毒高發的原因主要是：生產工藝落后，保管不嚴、配制不當、任意濫用、操作不善、防護不良。因此，預防的重點是：
1.
2.嚴格實施農藥安全使用規程
（1）配藥、拌種要有專用工具和容器，配制濃度確當，防止污染環境；
（2）噴藥時遵守安全操作規程，噴藥工具有專人保管和維修，防止堵塞、滲漏；
（3）合理使用農藥。劇毒農藥不得用于成熟期的食用作物及果樹治蟲。食用作物或果樹使用農藥應嚴格規定使用期限。嚴禁濫用農藥；
3.農藥實行專業管理和嚴格保管，防止濫用；
4.加強個人防護與提高人群自我保健意識。
（二）接觸人群中毒篩檢
1．對農藥中毒高危人群，如農藥廠農藥出料、包裝工，檢修工；農忙季節農藥配制、施藥人員，以血液膽堿酯酶作為篩檢指標，定期進行農藥中毒篩檢。
2．對敵敵畏、敵百蟲、馬拉硫磷等急性中毒患者，在急性中毒癥狀消失后，以神經-肌電圖進行篩檢。早期發現遲發性周圍神經病。
（三）農藥急性中毒并發癥的控制
急性有機磷農藥中毒病死率高，死亡有兩個高峰；（1）搶救早期多由于膽堿酯酶嚴重抑制、發生肺水腫、腦水腫及呼吸循環衰竭；（2）搶救后期出現“反跳”，多由洗胃不徹底有機磷再吸收或阿托品停用過早引起。恢復期中猝死，原因尚未完全清楚，有的因并發癥或心臟中毒性損害所致。因此，控制的重點在排毒與解毒。
表3-1 其他農藥
| 類別與主要品種 | 理化特性 | 毒理 | 臨床表現 | 防治 |
| 白色晶狀固體，熔點142℃，難熔于水，溶于丙酮、苯、乙醇等有機溶劑，對光熱及酸性物質穩定，遇堿易破壞。 | 經呼吸道、消化道皮膚吸收，經口中毒為多。在體內膽堿酯酶結合成氨基甲酰化膽堿酶復合體，易水解，膽堿酯酶復能快。 | 與有機磷中毒相似，以毒蕈堿樣癥狀明顯，病情較輕，病程較短，恢復較快。 | 阿托品有效，不可使用肟類復能劑。 | |
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甲脒類：殺蟲脒 |
基質為白色結晶，有氨樣氣味，微溶于水，易溶于苯、氯仿、乙烷，弱酸、弱堿中易水解，劑型為乳油。 | 經呼吸道、消化道及皮膚吸收。職業接觸主要經皮膚進入。在體內代謝為對氯磷甲苯胺。引起中樞神經系統先興奮、后抑制、高鐵血紅蛋白癥及出血性膀胱炎。 | 頭昏、頭痛、乏力至嗜睡、昏迷、紫紺、尿頻、尿急、尿痛和血尿。 | 肥皂水清洗皮膚污染；紫紺者以1～2mg/kg美藍加50%葡萄糖溶液靜脈緩注；出血性膀胱炎者用5%NaHCO3靜脈滴注。 |
| 擬除蟲菊酯類：氰戊菊酯（殺滅菊酯）（C25H22CLCNO3） | 琥珀色粘稠液體，難溶于水，易溶于有機溶劑。 | 主要經呼吸道、消化道吸收，其次經皮膚入體。抑制中樞神經系統Ca-Mg-ATP酶活性，使突觸后神經興奮性增高，伴皮膚粘膜刺激的癥狀。 | 面部異常感覺，皮膚和呼吸道粘膜刺激癥狀，頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、肌束震顫、重者陣發性抽搐，意識障礙。 | 對癥處理與支持療法。 |
（N'-甲基
［N’-（4-氯鄰甲1.清除毒物
皮膚污染，脫去衣服，除敵百蟲外，立即用5%碳酸氫鈉溶液或肥皂水，或溫清水、清水洗消，包括頭發、指甲；眼污染用2%碳酸氫鈉溶液或溫清水或清水徹底沖洗。
口服中毒要徹底洗胃，操作時應注意：（1）入胃管前先抽胃內容物；（2）注入洗胃液每次不大于500ml；（3）第一次洗胃液中可加5mg去甲腎上腺素，以減少有機磷的吸收；（4）徹底反復洗胃，至灌洗出液體清而無味為止，一般需1萬ml以上，洗胃液應吸出充分，防止吸收，以免誘發或加重肺水腫、腦水腫；（5）中毒12小時以上，癥狀未好轉者，仍可洗胃；昏迷患者也應洗胃。
2.解毒治療
（1）拮抗劑阿托品。拮抗和消除毒蕈堿樣癥狀和中樞神經系統癥狀；興奮呼吸中樞，是解毒治療的必用藥。但阿托品無拮抗煙堿樣作用及膽堿酯酶的復能作用。中度、重度中毒時，一般應與復能劑合用。有機磷中毒患者對阿托品的耐受性顯著提高。阿托品用藥必須采取早期、足量、重復給藥，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉和“阿托品化”即瞳孔較正常略大，輕度煩躁，顏面潮紅，皮膚干燥無汗，腺體分泌減少，肺部濕性羅音顯著減少或消失，心率增快，意識障礙減輕或昏迷患者開始蘇醒，再考慮用維持量或停藥觀察。阿托品與復能劑合用時，阿托品用量應酌減，注意避免過量使用引起阿托品中毒。
（2）復制劑。常用的有解磷定與氯磷定。對有機磷與膽堿結合不穩固的，如對硫磷、內吸磷等，及時給藥效果好；對樂果、敵百蟲、敵敵畏、馬拉硫磷復能效果差。過量使用復能劑可發生復能劑中毒，出現與有機磷中毒類似的癥狀。
此外，對急性中毒患者臨床表現消失后仍應繼續觀察2～3天；樂果、馬拉硫磷，久效磷中毒者，應延長治療觀察時間；重度中毒患者避免過早活動，防止病情突變。
參看
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