足三關(guān)節(jié)融合術(shù)
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足三關(guān)節(jié)融合術(shù)
足三關(guān)節(jié)融合術(shù)是指跟距、跟骰、距舟3個(gè)關(guān)節(jié)的融合手術(shù)。術(shù)后踝關(guān)節(jié)仍保持有活動(dòng)度。手術(shù)目的是穩(wěn)定足部關(guān)節(jié)，矯正畸形，并恢復(fù)其功能。由于這3個(gè)關(guān)節(jié)面位于兩個(gè)互相垂直的平面上，采用不同的楔形切除，可以矯正足的跖屈、仰趾、內(nèi)翻、外翻、內(nèi)收、外展或高弓畸形；兩個(gè)平面的聯(lián)合楔形切除，就可以對(duì)上述的各種聯(lián)合畸形作三維矯正。足的畸形種種不同，程度不一，因此，三關(guān)節(jié)的切骨程度、固定方法也各不有同。術(shù)前應(yīng)充分研究，對(duì)不同的畸形作出不同的設(shè)計(jì)；術(shù)中還應(yīng)根據(jù)發(fā)現(xiàn)的情況，隨時(shí)調(diào)整，才能收到滿意效果。
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適應(yīng)癥
1.由于關(guān)節(jié)外傷、炎癥、退行性變等原因發(fā)生對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)面不相稱，引起嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙，或頑固的關(guān)節(jié)疼痛，影響工作和生活，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，又不適合用其他手術(shù)來(lái)保留關(guān)節(jié)動(dòng)度者，宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。例如下肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折引起的嚴(yán)重?fù)p傷性關(guān)節(jié)炎，化膿性關(guān)節(jié)炎后周圍軟組織有大量瘢痕，不宜行關(guān)節(jié)成形術(shù)等手術(shù)者。
2.成人全關(guān)節(jié)結(jié)核，關(guān)節(jié)面破壞，估計(jì)不能保留關(guān)節(jié)功能，可在病灶清除的同時(shí)施行關(guān)節(jié)融合術(shù)；并有畸形者，可同時(shí)矯正畸形。
3.由于神經(jīng)病變或損傷而致肌肉癱瘓，引起關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)，影響整個(gè)肢體功能，而單純肌腱轉(zhuǎn)移又不足以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和恢復(fù)足夠的有效功能，固定局部關(guān)節(jié)可以改善肢體功能者，宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。如脊髓前角灰質(zhì)炎后遺三角肌癱瘓，上肢不能上舉，若將肩關(guān)節(jié)固定于功能位，可借肩胛胸間的滑動(dòng)而改善上肢的功能。
4.先天或后天性脊柱畸形（如半椎體、脊柱側(cè)凸、腰椎滑脫等），為預(yù)防畸形發(fā)展，早期可施行椎板融合術(shù)，或在畸形矯正后施行。
禁忌癥
除一般擇期手術(shù)的禁忌癥以外，有下列情況者也應(yīng)禁忌融合：
1.鄰近關(guān)節(jié)已有骨性強(qiáng)直者，不宜作關(guān)節(jié)融合術(shù)。如髖關(guān)節(jié)融合后，其活動(dòng)可由正常的腰椎及膝關(guān)節(jié)來(lái)代償，以適應(yīng)工作與生活活動(dòng)的需要。若下腰椎或膝關(guān)節(jié)已經(jīng)僵硬，髖關(guān)節(jié)融合將會(huì)給病人造成極大困難。
2.兩側(cè)肢體的相同關(guān)節(jié)中，一側(cè)已有強(qiáng)直者，對(duì)側(cè)不宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。如髖關(guān)節(jié)兩側(cè)均融合，起、臥、行、坐均會(huì)有很大困難。
3.兒童關(guān)節(jié)軟骨豐富，關(guān)節(jié)融合不易發(fā)生骨性融合，還容易損傷骨骺，影響生長(zhǎng)發(fā)育；同時(shí)，兒童在肢體發(fā)育階段和肌肉的持續(xù)作用下，融合了的關(guān)節(jié)可以再發(fā)生變形。因此，年齡在12歲以下的兒童，不宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。
麻醉
上肢關(guān)節(jié)融合術(shù)可選用臂叢麻醉或全麻；下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉；脊柱融合術(shù)可用硬膜外麻醉或局麻，需要時(shí)選用全麻。
術(shù)前準(zhǔn)備
1.足畸形的發(fā)生和發(fā)展與肌肉癱瘓、肌力不平衡、軟組織攣縮、骨畸形等有密切關(guān)系。解除軟組織攣縮能減少骨質(zhì)的切除，有利于畸形的矯正和鞏固，故應(yīng)在術(shù)前先松解軟組織攣縮畸形（如跟腱、跖筋膜、關(guān)節(jié)囊等的攣縮），或在術(shù)中同時(shí)進(jìn)行（跟腱攣縮手術(shù)不宜同時(shí)進(jìn)行）。對(duì)肌不平衡者，如果任其存在而不予糾正，雖作三關(guān)節(jié)融合，畸形仍可再發(fā)（如脛前肌癱瘓，術(shù)后仍可再發(fā)足的跖屈、外翻、外展畸形），也應(yīng)在術(shù)中同時(shí)或術(shù)后施行輔助性的肌腱轉(zhuǎn)移手術(shù)。因此，在術(shù)前不但要對(duì)骨的畸形，還要對(duì)肌力、局部軟組織、步態(tài)和鄰近關(guān)節(jié)功能等情況詳細(xì)檢查與研究，而后才能訂出完善的手術(shù)計(jì)劃。
2.長(zhǎng)期足的畸形會(huì)引起鄰近骨與關(guān)節(jié)的繼發(fā)性畸形（如膝內(nèi)、外翻及脛骨旋轉(zhuǎn)性畸形）。這些畸形，最好在術(shù)前先予以矯正，才能使足畸形得到正確的矯正；如不能在術(shù)前矯正，也應(yīng)安排在術(shù)后短期內(nèi)進(jìn)行，不然會(huì)影響三關(guān)節(jié)融合術(shù)的效果。
3.在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)不適宜作單純的三關(guān)節(jié)融合術(shù)，須加行踝關(guān)節(jié)融合，否則術(shù)后會(huì)再發(fā)畸形。
4.術(shù)前攝足部正、側(cè)位X線片，描出圖紙，根據(jù)功能位的要求剪疊，可檢驗(yàn)手術(shù)設(shè)計(jì)，也便于正確設(shè)計(jì)骨的切除范圍、切除部位與楔形切骨的角度，以及選擇手術(shù)的方式。
5.術(shù)前用溫水泡足3日，清潔皮膚，并使皮膚變軟，以利手術(shù)。
手術(shù)步驟
1.體位 側(cè)臥位，健肢在下屈曲，病肢伸直，足下墊沙袋。
2.切口、顯露 全部手術(shù)在止血帶下進(jìn)行。用外踝弧形切口，前端起自舟骨前面，后端繞過(guò)外踝后緣（見距下關(guān)節(jié)外側(cè)顯露途徑）。顯露中要注意少作皮下分離，應(yīng)作同深層組織分離后整層拉開，以保癥血運(yùn)。骨膜下剝離附著在距骨外側(cè)面的伸趾短肌時(shí)，應(yīng)注意保持肌肉的完整，不要損傷來(lái)自內(nèi)側(cè)的神經(jīng)、血管供應(yīng)支，以便覆蓋骨面與填充死腔。向遠(yuǎn)端翻過(guò)該肌，即可顯露三關(guān)節(jié)。
3.切除關(guān)節(jié)面 如病足無(wú)畸形，只需用骨刀切除3個(gè)關(guān)節(jié)的軟骨面，使之密切對(duì)合即可。一般先切除跟距關(guān)節(jié)面，其后部顯露比較困難，容易有軟骨面的遺漏而影響愈合。為了防止遺漏，宜先切斷距跟骨間韌帶，再切除跟距后關(guān)節(jié)的距骨前緣突出部分，而后將跟骨內(nèi)翻，即可充分顯露后關(guān)節(jié)。在直視下切除全部跟距關(guān)節(jié)軟骨面。在切除該關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)時(shí)，要小心防止骨刀損傷脛后神經(jīng)血管束、屈趾長(zhǎng)肌腱或甚至穿透皮膚。繼之切除跟骰關(guān)節(jié)面和距舟關(guān)節(jié)面。距舟關(guān)節(jié)面呈杵臼形，其內(nèi)側(cè)面弧形轉(zhuǎn)向后方，較難顯露；應(yīng)使前足盡量?jī)?nèi)收，并使用彎圓鑿順關(guān)節(jié)面切除。位于此關(guān)節(jié)前面的伸趾肌腱及足背血管、神經(jīng)應(yīng)輕輕拉開，妥善保護(hù)。
4.楔形切骨、矯正畸形 如病足已有骨質(zhì)畸形，應(yīng)按術(shù)前設(shè)計(jì)作楔形切骨。先將周圍軟組織分開保護(hù)，然后用與骨寬度相稱的扁寬骨刀鑿除。鑿除骨質(zhì)的多少應(yīng)依據(jù)畸形的特點(diǎn)而有所不同，原則是畸形突起面多切，楔形的頂角應(yīng)指向凹面，以能矯正畸形為度。鑿下的骨質(zhì)應(yīng)保留備作植骨填充用。現(xiàn)將各種足畸形的切骨原則分述如下：
足內(nèi)、外翻畸形：用跟距關(guān)節(jié)的側(cè)向楔形切骨為主來(lái)矯正畸形。內(nèi)翻足楔形切骨的基底向外側(cè)，外翻時(shí)向內(nèi)側(cè)。
前足內(nèi)收、外展畸形：主要以距舟、跟骰關(guān)節(jié)的側(cè)向楔形切骨矯正畸形。外展畸形者楔形切骨的基底向內(nèi)側(cè)，內(nèi)收時(shí)向外側(cè)。
跖屈與仰趾高弓畸形：主要用距舟、跟骰關(guān)節(jié)的背跖向楔形切骨，配以跟距關(guān)節(jié)的前后向楔形切骨來(lái)矯正畸形。嚴(yán)重的跖屈足及癱瘓性跖屈足畸形應(yīng)采用Lambrinudi手術(shù)，也是應(yīng)用上述方案的原則。即在踝極度跖屈下切除大部分距骨為主的三關(guān)節(jié)融合，距骨前部嵌入舟骨下部的槽中，使足再無(wú)跖屈活動(dòng)，但仍可具有少量的背屈活動(dòng)。
5.肌腱轉(zhuǎn)移及植骨 如有肌力不平衡，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)。在切骨前將須轉(zhuǎn)移的肌腱完全準(zhǔn)備好，待切骨畸形矯正后即轉(zhuǎn)移至預(yù)定骨的骨內(nèi)（見肌腱手術(shù)）。
6.縫合 畸形矯正后，由專人保持足于功能位置，檢查骨切面是否對(duì)合良好，有無(wú)軟組織夾入骨間。如骨對(duì)合面有縫隙，應(yīng)利用切除的松骨質(zhì)充填。對(duì)合面可利用U形釘內(nèi)固定，記憶合金釘有一定的加壓作用更好。最后將伸趾短肌及軟組織填入跗骨竇，以消滅死腔，即可逐層縫合。
7.外固定 術(shù)后用長(zhǎng)腿石膏靴外固定，要很好塑形，以保持矯正后的位置，直至石膏干硬為止，然后在背面或兩側(cè)切開。如術(shù)后發(fā)生水腫影響血運(yùn)時(shí)，可及時(shí)松解，以改善血運(yùn)。
術(shù)中注意事項(xiàng)
1.術(shù)中忌用暴力牽拉皮膚，以免術(shù)后皮膚壞死，繼發(fā)感染而導(dǎo)致手術(shù)失敗。切骨矯正后，切口部位如有過(guò)剩的皮膚，應(yīng)予切除，以減少皮膚壞死的機(jī)會(huì)。
2.骨質(zhì)切除不足是足畸形不能徹底矯正的主要原因。因此，術(shù)中切除骨質(zhì)要足夠，使畸形矯正徹底，對(duì)合也容易。應(yīng)該指出，外固定只能保持矯正后的位置，不能替代矯正骨的畸形。足畸形矯正不足的另一原因是：骨切除后，未能固定在功能位，而被固定在各種畸形位置，以致仍有畸形存在，應(yīng)注意避免；尤應(yīng)注意跟骨必須放正，絕不可有內(nèi)翻，以免日后影響功能。
3.術(shù)后假關(guān)節(jié)的發(fā)生率較高，特別是距舟關(guān)節(jié)。其原因多是軟骨面切除不徹底；3個(gè)關(guān)節(jié)面切除不勻，對(duì)合不佳，空隙過(guò)大；或者有軟組織嵌入骨切面之間。為了防止這些因素，切除軟骨要徹底，間隙要植骨，對(duì)合要緊密。距舟關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)面如難以切除，應(yīng)在內(nèi)側(cè)另作輔助的縱形切口，徹底切除軟骨面。
4.腓腸肌力弱者宜將舟骨切除，使足向后方移位1～1.5cm，增長(zhǎng)后半足的力矩圖51-8，以增大肌收縮的效果，達(dá)到穩(wěn)定足部及預(yù)防畸形再發(fā)的目的。
5.一般在石膏固定后才松開止血帶。為了減少出血，要求術(shù)中隨時(shí)處理可見的血管。
術(shù)后處理
術(shù)后要抬高病肢，防止水腫。嚴(yán)密觀察肢端血運(yùn)，如有障礙，應(yīng)及時(shí)松解石膏。術(shù)后2周拆除石膏，拆去縫線。如發(fā)現(xiàn)有輕度畸形，可在麻醉下手法矯正，而后改用短腿石膏靴固定，裝配行走支架，早期負(fù)重行走。但距骨頭、頸大部切除者，有可能發(fā)生缺血性改變，應(yīng)延遲至半年以后負(fù)重。外固定應(yīng)在骨性愈合后才能拆除（一般需3～4個(gè)月）。如外固定時(shí)間不夠，容易發(fā)生假關(guān)節(jié)和畸形再發(fā)等并發(fā)癥。
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