葡萄球菌肺炎
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葡萄球菌肺炎(staphylococcal pneumonia)是葡萄球菌所引起的急性化膿性肺炎，近年來(lái)，有逐漸增多的趨勢(shì)。病情較重，常發(fā)生于免疫功能受損的病人，尤其對(duì)耐藥的金黃色葡萄球菌的醫(yī)院內(nèi)感染已引起人們廣泛注意。
目錄 |
葡萄球菌肺炎的病因
(一)發(fā)病原因
1.形態(tài)和分類 葡萄球菌為細(xì)球菌科、葡萄球菌屬的一組革蘭陽(yáng)性球菌，共有22個(gè)種。繁殖期細(xì)菌排列成葡萄串狀，故名。葡萄球菌大多為需氧或兼性厭氧生長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)要求簡(jiǎn)單，在肉湯培養(yǎng)基中生長(zhǎng)旺盛，孵育24h后培養(yǎng)即現(xiàn)混濁，并有部分細(xì)菌沉于管底。在肉湯瓊脂平板上培養(yǎng)24h后菌落達(dá)3～4mm，圓形，邊緣整齊，表面濕潤(rùn)光澤，不透明。在血瓊脂平板上菌落周圍可見(jiàn)明顯的溶血環(huán)。在溶血者大多為致病菌株。
早年根據(jù)葡萄球菌在固體培養(yǎng)基上產(chǎn)生不同色素分為：金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌和檸檬色葡萄球菌。1965年國(guó)際葡萄球菌和微球菌分類委員會(huì)將其分為凝固酶陽(yáng)性的金黃色葡萄球菌與凝固酶陰性的表皮葡萄球菌，1974年Bergey細(xì)菌學(xué)鑒定手冊(cè)又增加了凝固酶陰性的腐生葡萄球菌。此后又陸續(xù)分離到許多新種。其中除中間葡萄球菌、部分(約25%)豬葡萄球菌豬亞種菌株為凝固酶陽(yáng)性外，均為凝固酶陰性。
致人類感染的葡萄球菌主要是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌中的表皮葡萄球菌，腐生葡萄球菌雖然也可致病，主要為泌尿道感染(表1)。
近年報(bào)道里昂葡萄球菌(S.Lugdunensis)可引起類似金黃色葡萄球菌的嚴(yán)重感染。
2.致病性 葡萄球菌能分泌34種外排蛋白，包括各種酶和毒素，與其致病性有一定關(guān)系。凝固酶能使血漿或體液中的纖維蛋白附著于葡萄球菌的菌體表面，成為一種纖維性外衣，保護(hù)細(xì)菌不易被吞噬細(xì)胞吞噬、消化，使葡萄球菌的毒素或其他酶得以發(fā)生作用。葡萄球菌毒素有α、β、γ、δ及ε溶血素，其中α和β溶血素最為常見(jiàn)，它們具有溶血作用，可引起白細(xì)胞增多，血小板溶解，使組織壞死，作用于人和哺乳動(dòng)物的丘腦，具致死作用。葡萄球菌還能產(chǎn)生腸毒素、殺白細(xì)胞素、剝脫性毒素和中毒性休克毒素(toxic shock syndrome toxin，TSST)，它們分別可以引起食物中毒、破壞白細(xì)胞、侵犯皮膚引起猩紅熱綜合征和休克。葡萄球菌尚產(chǎn)生溶菌酶和透明質(zhì)酸酶、蛋白酶、過(guò)氧化氫酶、纖溶酶、脂肪酶、核酸酶等。細(xì)胞外多糖作為一種黏附素，使細(xì)菌易于與導(dǎo)管和植入物黏附，是該類細(xì)菌好發(fā)血管內(nèi)裝置和植入物醫(yī)院感染的重要因素。
3.耐藥性 20世紀(jì)60年代以前青霉素曾是治療葡萄球菌最有效的抗生素，而目前上海和北京地區(qū)臨床分離株中約90%由于產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶(青霉素酶)而對(duì)青霉素耐藥。60年代初發(fā)現(xiàn)的耐甲氧西林金葡菌(MRSA)對(duì)臨床用β-內(nèi)酰胺類均耐藥，80年代慶大霉素還是治療MRSA感染的有效藥物，目前MRSA對(duì)慶大霉素的耐藥率已經(jīng)超過(guò)50%。80年代末葡萄球菌對(duì)氟喹諾酮類高度敏感，曾作為治療MRSA感染的保留用藥，但現(xiàn)在80%以上的MRSA和MRSE對(duì)氟喹諾酮類耐藥。凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥性與金黃色葡萄球菌相似，除萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等糖肽類和利福平外，大醫(yī)院中臨床分離株對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率>50%。1996年日本分離到兩株對(duì)萬(wàn)古霉素敏感性降低的金黃色葡萄球菌以來(lái)，美國(guó)和法國(guó)均有一些病例發(fā)現(xiàn)。我國(guó)目前尚未見(jiàn)報(bào)道，但值得關(guān)注。與有些細(xì)菌耐藥株毒力降低不同，MRSA與MSSA具有同等致病性。
葡萄球菌耐藥機(jī)制有：
(1)產(chǎn)生滅活酶和修飾酶：葡萄球菌產(chǎn)生的青霉素酶可破壞多種青霉素類抗生素，產(chǎn)酶量高的某些菌株可表現(xiàn)為對(duì)苯唑西林耐藥。產(chǎn)生氨基糖苷類修飾酶可滅活氨基糖苷類，使菌株表現(xiàn)為對(duì)氨基糖苷類耐藥。葡萄球菌還可產(chǎn)生乙酰轉(zhuǎn)移酶滅活氯霉素而使其耐藥。
(2)靶位改變：青霉素結(jié)合蛋白(penicillin-binding protein，PBP)是葡萄球菌細(xì)胞壁合成的轉(zhuǎn)肽酶，葡萄球菌有4種PBP，甲氧西林耐藥葡萄球菌的染色體上有mecA基因，編碼產(chǎn)生一種新的青霉素結(jié)合蛋白PBP2a，PBP2a與β-內(nèi)酰胺類抗生素的親和力低，能在高濃度β-內(nèi)酰胺類環(huán)境中維持細(xì)菌的胞壁合成，使細(xì)菌表現(xiàn)為耐藥。耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌分布簡(jiǎn)稱為MRSA和MRSE，其耐藥機(jī)制相同，這些耐藥菌除對(duì)甲氧西林耐藥外，對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，同時(shí)對(duì)喹諾酮類、四環(huán)素類、某些氨基糖苷類抗生素、氯霉素、紅霉素、林可霉素耐藥率也很高(>50%);DNA旋轉(zhuǎn)酶靶位改變和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ變異是葡萄球菌對(duì)喹諾酮類耐藥的主要機(jī)制。此外，葡萄球菌還可改變磺胺藥等葉酸抑制劑、利福平、莫匹羅星、大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素類等的作用靶位而對(duì)這些抗菌藥耐藥。
(3)外排作用：葡萄球菌可排出胞內(nèi)的四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素而對(duì)這些藥物耐藥。
(二)發(fā)病機(jī)制
正常情況下，人體與葡萄球菌接觸的機(jī)會(huì)很多，但不致病，具一定的免疫力。但這種免疫力較弱，在局部或全身性抵抗力下降時(shí)，患者吸入含有大量的定植于鼻咽部或氣道的葡萄球菌，使細(xì)菌在肺部繁殖，產(chǎn)生化膿性病變。金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的凝固酶降低中性粒細(xì)胞的吞噬消化，并產(chǎn)生各種酶引起支氣管壁及肺泡的壞死。吸入性葡萄球菌肺炎常呈大葉性分布或呈廣泛的、融合性的細(xì)支氣管肺炎。支氣管及肺泡的破潰，可使氣體進(jìn)入肺間質(zhì)，并與支氣管相通。當(dāng)壞死組織及分泌物形成的膿液阻塞細(xì)支氣管，構(gòu)成單向活瓣作用，產(chǎn)生張力性肺氣囊腫，尤多見(jiàn)于兒童、青少年。位于淺表的肺氣囊腫若張力過(guò)高，可破入胸膜腔形成氣胸、膿氣胸。病灶廣泛可發(fā)展成蜂窩狀肺。膿液常圍繞支氣管形成多發(fā)性小膿腫并融合。膿腫可穿破葉間裂侵及鄰近肺葉，亦可穿破胸膜形成膿胸、膿氣胸，并可形成支氣管胸膜瘺。成人患者有20%～30%呈單發(fā)或多發(fā)性膿腫，內(nèi)含大量的葡萄球菌、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及壞死組織。
血源性葡萄球菌肺炎繼發(fā)于葡萄球菌菌血癥或敗血癥,由細(xì)菌栓子經(jīng)血循環(huán)至肺而引起，原發(fā)感染常為皮膚癤癰、毛囊炎、膿皰瘡、骨髓炎、蜂窩織炎、傷口等。病變以多發(fā)性、周圍性肺浸潤(rùn)為特征。菌栓引起多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致兩肺多發(fā)性化膿性炎癥，進(jìn)而組織壞死形成多發(fā)性肺膿腫，并可累及胸膜產(chǎn)生膿胸或膿氣胸。少數(shù)病例則由血行播散直接引起膿胸。
吸入性肺炎主要是金黃色葡萄球菌，血源播散性肺炎以金葡萄球菌為多，凝固酶陰性葡萄球菌亦可見(jiàn)到。
葡萄球菌肺炎的癥狀
1.急驟發(fā)病，全身中毒癥狀嚴(yán)重，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、膿痰、膿血痰、呼吸困難，發(fā)紺等。
2.病情發(fā)展迅速，神志改變、譫妄、昏迷甚至休克，這些情況常見(jiàn)于由肺外感染致血行播散者。
3.院內(nèi)感染出現(xiàn)在手術(shù)后監(jiān)護(hù)病房及長(zhǎng)期住院患者，起病潛隱，癥狀被原基礎(chǔ)疾病掩蓋，故不典型，常被忽視，呼吸道癥狀較輕，低熱，咳少量膿痰。但病情變化快。
4.血源性葡萄球菌肺炎繼發(fā)于肺外感染的血行播散，全身中毒癥狀嚴(yán)重，可找到原發(fā)病灶或其他部位感染的癥狀和體征。另外，累及胸膜則發(fā)生膿胸。
5.體征 早期局部呼吸音減低，有干濕啰音聞及，并發(fā)膿胸則叩診濁音，呼吸音減低或消失;有氣胸則叩診鼓音，呼吸音減低或消失。
根據(jù)典型臨床表現(xiàn)、X線征象、呼吸道分泌物涂片及培養(yǎng)可作出診斷。但本病早期臨床表現(xiàn)與X線改變不符合，早期診斷常有困難，X線檢查隨訪追蹤肺部病變的動(dòng)態(tài)變化對(duì)診斷有幫助。
葡萄球菌肺炎的診斷
葡萄球菌肺炎的檢查化驗(yàn)
白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，常為(15～25)×109/L，中性80%以上。痰液細(xì)菌涂片檢查找到大量葡萄球菌與膿細(xì)胞、痰中白細(xì)胞也可找到革蘭陽(yáng)性菌。痰液細(xì)菌培養(yǎng)為葡萄球菌。血培養(yǎng)：陽(yáng)性率高。胸水培養(yǎng)：也易培養(yǎng)到葡萄球菌。
X線胸片具有特征性、多型性及易變性。X線可為片狀、斑片狀炎性浸潤(rùn);一處炎癥浸潤(rùn)消失而另一處新病灶出現(xiàn);或病灶發(fā)展為大片陰影。小膿腫、肺氣腫及大皰(肺氣腫與支氣管相通呈單向活瓣)膿胸和氣胸。
葡萄球菌肺炎的鑒別診斷
細(xì)菌學(xué)檢查是確診葡萄球菌肺炎的依據(jù)。痰液涂片檢查可見(jiàn)大量膿細(xì)胞、成堆革蘭陽(yáng)性球菌，白細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)到革蘭陽(yáng)性球菌。痰液、鼻咽拭子、漿膜腔液、下呼吸道分泌物、肺穿刺物及血液培養(yǎng)應(yīng)及早進(jìn)行，抗菌藥物使用之前即應(yīng)留取標(biāo)本。由于正常人鼻咽部可帶菌，因此，咳痰培養(yǎng)前必須清潔口腔，并作多次培養(yǎng)，成人痰培養(yǎng)陽(yáng)性率高達(dá)87%～95%，血培養(yǎng)的陽(yáng)性率較低。應(yīng)在高熱時(shí)多次(2～3次，每隔1/2～1小時(shí)1次)或自兩處不同部位采血，成人血標(biāo)本量應(yīng)≥10ml。表皮葡萄球菌血培養(yǎng)需要2次陽(yáng)性才能確認(rèn)有意義。除胸液、肺穿刺物和血培養(yǎng)分離到葡萄球菌具有肯定診斷價(jià)值，其他標(biāo)本包括下呼吸道防污染技術(shù)所采集到的標(biāo)本培養(yǎng)到葡萄球菌，其診斷價(jià)值需結(jié)合臨床(如迅速發(fā)展的壞死性肺炎)進(jìn)行判斷。
葡萄球菌肺炎的并發(fā)癥
如治療不及時(shí)，可并發(fā)菌血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等。
葡萄球菌肺炎的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.抗菌治療
(1)經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)感染來(lái)源(社區(qū)或醫(yī)院)和本地區(qū)近期藥敏資料選擇藥物。社區(qū)獲得性肺炎考慮可能為葡萄球菌所致時(shí)，不宜選用青霉素，而應(yīng)選用苯唑西林和頭孢唑林等第一代頭孢菌素;若效果不好，在進(jìn)一步進(jìn)行病原學(xué)診斷相關(guān)檢查時(shí)可考慮換用糖肽類抗生素治療。住院病人若懷疑醫(yī)院獲得性葡萄球菌肺炎，首選糖肽類抗生素治療。在經(jīng)驗(yàn)治療過(guò)程中，應(yīng)盡各種可能獲得病原菌，并根據(jù)其藥敏情況及時(shí)修改治療方案。
(2)針對(duì)性治療：培養(yǎng)并確認(rèn)病原菌為葡萄球菌時(shí)，應(yīng)根據(jù)其藥敏結(jié)果選藥。如為甲氧西林敏感菌株，可選用苯唑西林、氯唑西林、頭孢唑林或頭孢噻吩等;若分離菌對(duì)甲氧西林耐藥，首選糖肽類抗生素，并根據(jù)藥敏結(jié)果可加用磷霉素、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)、利福平等。糖肽類抗生素目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用的有：①萬(wàn)古霉素，成人劑量2.0g/d，分2次緩慢靜滴;②去甲萬(wàn)古霉素，成人1.6g/d，分2次緩慢靜滴;③替考拉寧，成人0.4g加入液體中靜脈滴注，首3次劑量每12小時(shí)1次給藥，以后維持劑量0.4g，每天給藥1次。本品亦可肌內(nèi)注射。腎功能減退患者應(yīng)調(diào)整劑量。療程不少于3周。國(guó)外近年新上市的抗革蘭陽(yáng)性球菌新型抗生素如鏈陽(yáng)霉素、噁唑烷酮等對(duì)葡萄球菌包括耐藥株有良效，但也已出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。
2.引流 膿(氣)胸應(yīng)及早胸腔置管引流。肺膿腫應(yīng)囑病人按病變部位和全身情況作體位引流。金黃色葡萄球菌呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者亦應(yīng)加強(qiáng)濕化吸痰，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。
3.其他 營(yíng)養(yǎng)支持、心肺功能維護(hù)等均十分重要。伴隨葡萄球菌心內(nèi)膜炎患者，在抗菌治療癥狀有所改善時(shí)應(yīng)即早進(jìn)行心臟贅生物的手術(shù)治療。
(二)預(yù)后
該病臨床病情重篤，細(xì)菌耐藥率高，預(yù)后多較兇險(xiǎn)。
葡萄球菌肺炎的護(hù)理
盡管葡萄球菌感染后可出現(xiàn)多種后繼免疫反應(yīng)，并且曾經(jīng)嘗試制造葡萄球菌菌苗、葡萄球菌類毒素等免疫制劑，但至今尚未證明任何一種免疫性預(yù)防措施是有效的。
有人主張治療帶菌者。用鼻咽拭子采樣后培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性的人可予每天口服利福平0.45～0.6g，連服5天，或與其他敏感的抗菌藥物合用可明顯地減少葡萄球菌的感染，在6～12周后根據(jù)個(gè)體的具體情況，必要時(shí)重復(fù)一個(gè)療程。亦有應(yīng)用抗生素如桿菌肽或新霉素滴鼻液、莫匹羅星或桿菌肽軟膏搽鼻前庭部局部治療的報(bào)道。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，做好病區(qū)內(nèi)消毒隔離，接觸每一病人后要洗手。
對(duì)于有葡萄球菌感染病灶者，尤其是感染醫(yī)院內(nèi)耐藥菌株者應(yīng)進(jìn)行隔離，阻斷傳染源和傳播途徑，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員同時(shí)行鼻咽拭子培養(yǎng)，若培養(yǎng)出同一型細(xì)菌，則醫(yī)護(hù)人員亦屬醫(yī)院內(nèi)葡萄球菌感染有關(guān)的帶菌者，必要時(shí)應(yīng)更換工作崗位。
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