腹膜轉(zhuǎn)移癌
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腹膜轉(zhuǎn)移癌(peritoneal metastatic carcinoma) 臨床多見，是癌細胞經(jīng)血路腹膜轉(zhuǎn)移或腹膜直接種植生長所致。多繼發(fā)于腹腔內(nèi)肝、胃、結腸、胰腺和卵巢、子宮的癌腫和腹膜后的惡性腫瘤，也可繼發(fā)于肺、腦、骨骼、鼻咽部的腫瘤以及皮膚黑色素瘤等。
目錄 |
腹膜轉(zhuǎn)移癌的病因
(一)發(fā)病原因
主要發(fā)病部位是腹腔內(nèi)器官，以卵巢癌和胰腺癌最多，其次為胃、子宮、結腸及淋巴系統(tǒng)。腹膜外的肺癌和乳腺癌亦可轉(zhuǎn)移到腹膜，30%的白血病病人可有腹膜累及。腹腔內(nèi)游離癌細胞和殘余微小病灶的存在，是腹腔內(nèi)惡性腫瘤術后復發(fā)和腹膜轉(zhuǎn)移的關鍵因素，它具有極強的再生能力，極易種植于手術解剖損傷的腹膜表面、裸露的間皮下結締組織上，從而引起術后局部復發(fā)和轉(zhuǎn)移。腹腔內(nèi)游離細胞的來源有：
1.腫瘤細胞浸透腹腔臟器漿膜，直接落入腹腔，其陽性率與腫瘤生物學特性和漿膜浸潤面積成正比。
2.術中未能妥善隔離，落入胃腸腔內(nèi)的癌細胞隨胃腸液經(jīng)殘端流入腹腔。
3.手術區(qū)域被切斷的血管淋巴管內(nèi)癌栓隨血流和淋巴液流入腹腔。
腹腔內(nèi)殘存微小病灶包括：無法徹底手術切除的微小癌灶;腹腔內(nèi)癌細胞被手術區(qū)域內(nèi)纖維素樣物凝固后形成保護層，使之不易被免疫細胞吞噬，形成殘存小癌灶，加之因手術和麻醉等打擊，機體免疫力下降，癌細胞增殖，形成腫塊，最終導致腹腔局部區(qū)域復發(fā)和轉(zhuǎn)移。
另外，在臨床有時可出現(xiàn)來源不明的腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤。雖經(jīng)各種檢查，仍難以明確原發(fā)病灶。
(二)發(fā)病機制
腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤可繼發(fā)于全身多種器官和系統(tǒng)的不同組織，其常見的轉(zhuǎn)移方式為：腹腔外或腹腔內(nèi)臟器的腫瘤經(jīng)血運轉(zhuǎn)移、經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移;腹腔內(nèi)臟器、腹壁的腫瘤直接種植、浸潤轉(zhuǎn)移。其中，腹腔鏡手術或剖腹探查、腫瘤切除手術導致種植是臨床中較多見且重要的轉(zhuǎn)移方式。
腹膜轉(zhuǎn)移癌75%以上是轉(zhuǎn)移性腺癌，腹腔臟器的癌瘤累及漿膜后，瘤細胞脫落，彌漫種植于腹膜、大網(wǎng)膜或腸系膜的表面，生長繁殖，被腹膜的結締組織所包繞，形成大小不等的轉(zhuǎn)移性結節(jié)，結節(jié)可呈米粒狀，結節(jié)狀。腹膜轉(zhuǎn)移瘤常引起血性腹水及臟器的廣泛粘連，導致病人死亡。
腹膜轉(zhuǎn)移癌的癥狀
腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤因其來源組織及腫瘤病理性質(zhì)的不同而有不同表現(xiàn)。除原發(fā)腫瘤的表現(xiàn)外，腹膜轉(zhuǎn)移癌主要表現(xiàn)為腹水、腹脹、腹痛、貧血和體重減輕。其共同的表現(xiàn)為：
1.腹脹及腹水 腹水為腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤最常見且較早出現(xiàn)的臨床癥狀，腹水量常不大，與肝硬化、結核性腹膜炎、腎病病人大量腹水所致之嚴重腹脹有所不同。但若同時伴有門靜脈轉(zhuǎn)移或肝轉(zhuǎn)移肝衰，則也可表現(xiàn)為大量腹水。體檢可發(fā)現(xiàn)移動性濁音。腹水常為無色或淡黃色微混液體，若伴腫瘤壞死出血，則可為血性。為滲出液，蛋白含量較高，腹水病理檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。
2.腹部包塊 腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤所致的腹部包塊常為多發(fā)性，可位于腹部各區(qū)，常有一定的活動度，其活動度因腫瘤所在腹膜不同部位而異，腫塊質(zhì)地因腫瘤病理性質(zhì)而異。有時腫瘤侵及腹壁可表現(xiàn)為腹壁固定性包塊，質(zhì)地常較硬，壓痛明顯。
3.消化系癥狀 常表現(xiàn)為食欲不振，有時伴惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉。若腫瘤侵及肝臟或膽管，可有黃疸。當腫塊壓迫胃腸道或因腫塊致腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊時，則可出現(xiàn)腸梗阻的痛、嘔、脹、閉癥狀。部分病人因急性腸梗阻手術而明確診斷。
4.全身癥狀 常表現(xiàn)為乏力、消瘦、貧血、惡病質(zhì)。
5.原發(fā)疾病癥狀 因不同組織、器官來源和不同病理類型而不同。如胃癌病人可出現(xiàn)上消化道出血、幽門梗阻;肝癌病人可出現(xiàn)黃疸、肝衰、門脈高壓表現(xiàn);而腹腔外臟器的腹膜轉(zhuǎn)移腫瘤常以原發(fā)病灶的表現(xiàn)為主，甚至將較明顯的腹腔轉(zhuǎn)移癥狀誤認為原發(fā)腫瘤晚期的表現(xiàn)而放棄治療。極少數(shù)病人則明確為腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤或尸檢時發(fā)現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移而無法確定原發(fā)病灶的來源。
對于惡性腫瘤術后的腹腔轉(zhuǎn)移患者，診斷較為容易。而以不明原因腹部腫塊或腹水為首發(fā)癥狀的病人，尤其是多個腫塊伴有或無腹水者，應充分利用常規(guī)及影像學檢查，同時抽取腹水反復行脫落細胞檢查以進一步明確診斷，有條件者可行腹腔鏡檢查或盡早行剖腹探查，以便早期診斷，早期治療。而對于已明確為腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤者，應根據(jù)腫瘤的病理特點盡快尋找原發(fā)病灶，以采取及時有效的治療。腹腔腫瘤術后復發(fā)及種植轉(zhuǎn)移的病人，也應明確種植的范圍及程度，以決定處理方案。
1.病史 患者有原發(fā)的腹腔內(nèi)器官或其他部位的癌腫史。
2.臨床癥狀 腹水、貧血和體重的進行下降。
3.實驗室檢查和影像學檢查支持轉(zhuǎn)移癌的診斷。
腹膜轉(zhuǎn)移癌的診斷
腹膜轉(zhuǎn)移癌的檢查化驗
本病的一般化驗常表現(xiàn)為原發(fā)腫瘤的特點，如肝癌病人可有AFP升高，結直腸癌病人可有CEA升高，伴消化道出血時大便潛血為陽性，部分病例可有貧血。來源于婦產(chǎn)科的腫瘤則有內(nèi)分泌的異常等。
1.細胞學檢查 經(jīng)腹腔穿刺抽吸腹水進行細胞學檢查，其檢查陽性率50%～80%，以下3點可以提高腹水癌細胞檢出率：①多次反復查找;②抽取足量的腹水，至少500ml;③抽取腹水前讓病人多次翻身，使沉淀的癌細胞更易抽出。
2.活檢 腹膜鏡直視下活組織病理檢查是目前最準確的檢查方法。
3.血常規(guī)及血漿蛋白 可有紅細胞、血紅蛋白減少及血漿白蛋白降低。
4.腹水檢查 腹腔穿刺腹水檢查是最簡單、迅速、方便、損傷較少的臨床檢查方法，對臨床懷疑腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤的病人可反復進行，通過對腹水脫落細胞的檢查明確診斷，并可根據(jù)腫瘤病理類型的特點追尋原發(fā)病灶。
總之，活組織檢查是診斷本病的最可靠方法。活組織標本可經(jīng)腹腔穿刺、腹腔鏡或剖腹探查獲得。僅僅為取得活組織而進行的診斷性剖腹探查應用較少，而大多數(shù)活組織標本的取得是在治療性手術中進行的。
1.B超檢查
(1)腹水：常見腹水和腹腔臟器粘連。聲像顯示腹腔內(nèi)游離無回聲區(qū)，腸管粘連成團附于后腹部。
(2)腹膜不規(guī)則增厚：聲像圖可見增厚的腹膜呈高回聲的帶狀改變，形態(tài)常不規(guī)則。
(3)腹腔內(nèi)腫瘤結節(jié)：腹腔內(nèi)腫瘤結節(jié)常合并有腹水而顯示清晰，多見于右側(cè)腹壁及盆腔壁，也可位于上腹正中。結節(jié)與腹壁分界不清，向腹壁內(nèi)突出。不合并腹水者可見實性、囊性或混合性腫塊回聲。部分腫瘤可見原發(fā)腫瘤聲像表現(xiàn)及腹腔內(nèi)腸系膜多個淋巴結腫大。
2.CT掃描 可示轉(zhuǎn)移癌的部位、大小、性質(zhì)及腹水等情況，在本病診斷中有較大的價值，可以定位，并了解腫塊的數(shù)量、質(zhì)地、血管供應，并有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。
腹膜轉(zhuǎn)移性腫瘤的CT表現(xiàn)為：腹水，壁腹膜增厚，腸系膜及大網(wǎng)膜污垢狀、結節(jié)狀、餅狀及腫塊狀改變，腹腔內(nèi)囊性占位改變，小腸管壁增厚及小腸移位。多位作者認為CT可為腹膜轉(zhuǎn)移性腫瘤的首選檢查方法。
(1)腹水：為腹腔臟器間均勻水樣密度影。少量腹水聚集在肝腎隱窩或肝外側(cè)緣。大量腹水時，圍繞整個腹腔臟器，并可進入小網(wǎng)膜囊內(nèi)。
(2)腹膜不規(guī)則增厚：正常情況下，CT一般不顯示前壁腹膜，后壁腹膜僅表現(xiàn)鉛筆描繪樣的細線狀。但腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤增厚的腹膜可呈寬帶狀、結節(jié)狀或塊狀，以寬帶狀為多，其次為結節(jié)狀，這可能與腫瘤細胞多數(shù)性種植后，生長融合過程有關。寬帶狀瘤灶可能是結節(jié)融合的表現(xiàn)。在部位上，以右側(cè)腹壁多見，其次為左側(cè)腹壁和前腹壁。
(3)腸系膜及大網(wǎng)膜改變：
①污垢狀改變：正常時均勻脂肪密度的腸系膜或大網(wǎng)膜內(nèi)出現(xiàn)區(qū)域性多數(shù)細小的點狀、短條狀的污垢樣密度影。
②結節(jié)狀改變：脂肪密度的腸系膜或大網(wǎng)膜內(nèi)見結節(jié)狀軟組織密度影。
③餅狀大網(wǎng)膜或腸系膜：大網(wǎng)膜或腸系膜失去脂肪密度，而被餅狀軟組織密度影所取代。
以上三種表現(xiàn)可同時存在，細點污垢狀的大網(wǎng)膜或腸系膜可增大為結節(jié)狀，再融合成餅狀。
(4)腹腔內(nèi)多囊或單囊性占位改變：表現(xiàn)為腹腔內(nèi)多發(fā)或單發(fā)囊狀改變，囊壁薄，囊內(nèi)呈水樣密度，有占位效應，這一點可與單純性腹水鑒別。
(5)小腸系膜緣管壁增厚：表現(xiàn)為小腸管壁增厚，以系膜緣為著，累及部分或大部分腸管壁。
腹膜腔轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷，需結合患者原發(fā)病史及典型的CT表現(xiàn)，并且要與腹膜腔結核和腹膜腔原發(fā)性腫瘤作鑒別，因為三者的CT征象有很大部分的重疊。
3.MRI 腹膜轉(zhuǎn)移癌可以表現(xiàn)為沿腸系膜表面直接擴散、腹膜腔內(nèi)種植、血行轉(zhuǎn)移以及淋巴轉(zhuǎn)移。增強加脂肪抑制可以顯示塊狀的腹膜轉(zhuǎn)移病灶明顯強化，邊界一般不光整。腹膜腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移病灶表現(xiàn)為多發(fā)散在分布的小結節(jié)強化灶。
4.X線檢查 用于本病的診斷，可進行胃腸道的鋇餐和鋇劑灌腸，部分病人可見到胃腸道受壓和移位等間接征象，若為原發(fā)于胃腸道的腫瘤則可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病變。選擇性動脈造影有時可見到腫瘤的新生血管，但無診斷本病的特殊征象。B超對腹部檢查常有陽性發(fā)現(xiàn)，可顯示多個實質(zhì)性腫塊，偶有囊性變，同時可見腹水。必要時可在B超引導下行細針穿刺活檢以明確診斷及病理類型。
5.腹腔鏡檢查 對診斷不明的腹部腫塊伴有明顯的腹水患者，可用腹腔鏡進行檢查，吸去腹水后常見到壁層和臟腹膜有多個腫塊或結節(jié)，借助腹腔鏡行結節(jié)或腫塊活檢，是明確腹腔內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移診斷的非常的有效方法。
腹膜轉(zhuǎn)移癌的鑒別診斷
在臨床，尚有幾種病變需與腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤相鑒別：
女性腹膜比男性更易發(fā)生較多類型瘤樣病變或腫瘤。女性腹膜腫瘤分為三種類型：間皮類腫瘤、苗勒管類腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤。尤其是原發(fā)性的腹膜腫瘤，明顯地多發(fā)于女性。近年對引此病研究較多，并將其統(tǒng)稱為卵巢外腹膜漿液性乳頭狀癌(EPSPC)。在以往的概念中，女性盆腔及腹腔腹膜的腫瘤多為轉(zhuǎn)移性。但近年來的研究發(fā)現(xiàn)，漿液性腫瘤這種被認為是原發(fā)于卵巢上皮的腫瘤，也可以原發(fā)于女性腹膜。其他一些與卵巢腫瘤組織結構相類似的腫瘤，盡管很少見，但也可原發(fā)于女性腹膜。臨床較易將原發(fā)性腹膜交界性漿液性腫瘤認為是卵巢交界性漿液性腫瘤的腹膜種植，將原發(fā)性腹膜漿液性腺癌診斷為卵巢漿液性腺癌轉(zhuǎn)移。
另外，存在一種擴散性腹膜平滑肌瘤病(Leiomyomatosis peritonealis disseminata)，為一種罕見的疾病，它的特征是許多腹膜下平滑肌結節(jié)散布在腹腔和盆腔內(nèi)的臟器或腹膜上。其病理特點是：腫瘤均在腹腔內(nèi)呈結節(jié)狀生長并突出于腹膜表面，顯微鏡下觀察腫瘤由交錯成束的平滑肌細胞組成，免疫組化染色示：波形蛋白、結蛋白及肌動蛋白均呈陽性。表明此病是發(fā)生在生育期婦女腹腔內(nèi)的良性平滑肌增生性病變，但必須與分化好的平滑肌肉瘤相鑒別。在影像學檢查方面，此病非常類似平滑肌肉瘤或卵巢合并擴散性癌病，但是在部分報告過的病例都沒有腹水，這一點在臨床上非常重要，因為Leiomyomatosis peritonealis disseminata是一種良性疾病，且預后非常良好，若能正確診斷，病人就可避免不必要的廣泛性手術切除。
腹膜轉(zhuǎn)移癌的并發(fā)癥
若腫瘤侵及肝臟或膽管，可有黃疸。當腫塊壓迫胃腸道或因腫塊致腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊時，則可出現(xiàn)腸梗阻的痛、嘔、脹、閉等。
腹膜轉(zhuǎn)移癌的預防和治療方法
腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤的預防主要靠外科手術、腹腔鏡手術中嚴格按照外科無瘤技術的要求進行操作來預防，同時可應用持續(xù)腹腔內(nèi)熱灌注化療。而對于來源于腹腔臟器以外的腫瘤，則在臨床檢查中要減少擠壓，防止血行和經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。尤其是在B超、CT等引導下的有創(chuàng)性穿刺檢查及內(nèi)鏡檢查中需掌握適應證，輕柔操作，防止醫(yī)源性轉(zhuǎn)移。當然，各類腫瘤病人的早期診斷和早期處理才是最重要的預防手段。
腹膜轉(zhuǎn)移癌的西醫(yī)治療
(一)治療
以往多將腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤看作癌癥晚期而放棄治療。近年隨著影像學、病理學、手術學及腫瘤治療學的發(fā)展，對此有了新的認識，并開始采取積極有效的治療，取得了一定的療效。
1.腹膜腫瘤的細胞減積術(Cytoreductive Surgery) 腹膜腫瘤的細胞減積術是將有腫瘤病灶及可能被腫瘤侵犯的腹膜及其形成的系膜、網(wǎng)膜等盡量切除，以達到減少腫瘤負荷，減輕癥狀，改善生存質(zhì)量，延長生存期的目的。常用術式有6種：大網(wǎng)膜和脾臟切除術;左上象限腹膜切除術;右上象限腹膜切除術;小網(wǎng)膜和膽囊切除術;盆腔腹膜切除術;胃竇部切除術。根據(jù)癌灶大小和分布范圍選用一種或多種不同術式進行手術，但單純手術效果非常差。
目前，腹膜腫瘤細胞減積術的適應證為：低分化胃腸道腫瘤所致腹膜腫瘤;中分化小體積胃腸道腫瘤所致腹膜腫瘤;胃腸道腫瘤穿孔或腫瘤切除時細胞浸出所致腹膜腫瘤;原發(fā)結腸直腸癌伴鄰近器官組織受侵;間皮瘤、卵巢癌和低分化肉瘤所致腹膜腫瘤等。
整個手術由6個部分組成：大網(wǎng)膜和脾切除術;左上腹膜切除術;右上腹膜切除術;小網(wǎng)膜、膽囊和網(wǎng)膜囊切除術;盆腔腹膜切除術;胃竇切除術。可根據(jù)不同情況選擇部分或全部手術：小體積腫瘤患者，原發(fā)于卵巢、闌尾或結腸直腸的低分化囊腺瘤和間皮瘤患者需做上述全部手術;卵巢惡性腫瘤伴腹膜轉(zhuǎn)移患者、晚期直腸癌、直腸乙狀結腸交界部癌穿透腸壁伴腹膜播散者均需作盆腔腹膜切除術;因闌尾、結腸和卵巢腫瘤的細胞可經(jīng)淋巴管到達膈肌，這些患者需行左、右上腹膜切除術。大網(wǎng)膜常與脾一起切除，如脾未受侵則不需切除。同樣如果膽囊未受侵，也不必與小網(wǎng)膜一起切除。
具體的手術方法是：病人仰臥呈截石位，骶骨下另放墊子，這可避免術中皮膚肌肉受壓壞死。腳底置擱腳板可減少腓腸肌受壓。下肢放置交替壓力裝置防止靜脈血栓形成。腹部切口起于劍突止于恥骨，咬去劍突和使用腹部牽開器可廣泛暴露腹腔。分離腫瘤常采用球狀電灼柄(ball-tip electrosurgical handpiece)，高壓狀態(tài)下在腫瘤與正常組織分界處行鈍性分離從而使腫瘤電蒸發(fā)。常用的球狀電灼柄直徑為2mm，如需快速切除則可選用直徑為5mm的。因組織炭化和電氣化而出現(xiàn)大量的羽狀物和煙霧，需用吸煙裝置保持術野清晰和手術室無煙。
(1)大網(wǎng)膜和脾切除：提起大網(wǎng)膜與橫結腸分離并暴露出胰腺，探查脾表面有無腫瘤后牽開脾臟，分離胰腺前筋膜，在胰尾處分離結扎脾動、靜脈，作脾切除。
(2)左上腹膜切除術：在切緣腹直肌后鞘處開始分離腹膜，間隔10cm夾一血管鉗充分暴露左上腹。剝除左側(cè)膈肌下所有組織，暴露出左腎上腺、胰腺上方和腎筋膜頭側(cè)。為充分暴露左上腹，需將結腸脾曲游離并牽向內(nèi)側(cè)。膈肌和腹膜之間血管在切斷前須電凝以防出血。有時腫瘤侵及胰頭而需切斷胃左動脈小分支，應避免胃左動脈主要分支受損以保持胃的血供。
(3)右上腹膜切除術：從剝離切口腹直肌鞘處開始，肝膈面、肝鐮狀韌、肝圓韌帶和肝表面孤立的腫瘤均采用球狀電灼柄使腫瘤電氣化，肝表面血性轉(zhuǎn)移腫瘤采用電凝法去除。Glisson鞘表面腫瘤則需同時采用銳性切除和電氣化法。隨后切除右腎筋膜和右腎上腺表面腫瘤。此時應注意保護腔靜脈和肝尾葉靜脈。腫瘤與膈肌中央部常有緊密粘連，需行膈肌的橢圓形切除，腫瘤侵及的纖維組織也應切除，并間斷縫合缺損膈肌。因此而引起的呼吸困難較少見。
(4)小網(wǎng)膜、膽囊和網(wǎng)膜囊切除術：膽囊常采用逆行切除。腫瘤常嚴重侵犯肝門組織，應從膽囊床底向十二指腸作腫瘤切除，此時用球狀電灼柄可能會引起嚴重的損傷，常用血管鉗鉗夾腫瘤，在鉗上方用電刀切除腫瘤。為連續(xù)切除小網(wǎng)膜，需沿靜脈韌帶溝分離肝尾葉和肝左葉，此時應注意尾葉受損，防止大量出血。另外，肝左動脈也可能從胃左動脈發(fā)生并途經(jīng)此處，也需注意保護。剝離網(wǎng)膜時要保護胃左動脈和冠狀靜脈的分支，分離小網(wǎng)膜脂肪，用拇指和食指加壓幫助鑒別這些血管。胃小彎側(cè)采用順時針方向分離，僅去除腫瘤而保留足夠多的小網(wǎng)膜脂肪。因進入胃竇的迷走神經(jīng)許多分支被切斷，需行胃幽門成形術或胃空腸吻合術以防術后胃潴留。
(5)盆腔腹膜切除術：從下腹部切口處開始剝離腹膜，暴露直腸和膀胱肌層，去除腹膜和腹膜外脂肪中的腫瘤。在腹股溝內(nèi)環(huán)處切斷兩側(cè)圓韌帶。盆腔腹膜從骨盆緣開始作完整切除，應分離保護兩側(cè)輸尿管。在乙狀結腸中部用線狀吻合器切斷乙結腸。結扎切斷子宮左、右靜脈，縫扎切斷子宮動脈，去除子宮。分離陰道穹隆，切除盲管處腫瘤，陰道殘端用可吸收縫線關閉。結腸直腸吻合用吻合器進行，如吻合處張力較高，須松解左半結腸。吻合后盆腔中放滿水來檢查吻合口密封性，用手檢查吻合口有無張力，直腸指檢確定吻合處有無出血。
(6)胃竇切除和胃腸道重建：胃竇和腹腔中其他較固定的組織一樣易被腫瘤廣泛侵犯，應完全切除。分離胃右動脈和十二指腸第一部，在腫瘤的上下方分別橫斷胃和十二指腸，隨后作胃空腸吻合。十二指腸遠端放置造瘺管以防術后十二指腸瘺。
術后常規(guī)進行腹腔化療，術中需在左、右膈下和盆腔中分別放置一引流管，在小腸環(huán)下方放置一腹透管以供腹腔內(nèi)化療用，在左、右胸腔分別放置胸腔引流管以防術后腹腔內(nèi)化療所致的胸腔積液。術后嚴密觀察病情變化，溫熱腹透液保留4h后放出，再每8小時行化療藥液腹腔灌洗一次。
腫瘤細胞減積術雖然在技術上可行，在臨床上已取得了一定的效果。但由于手術復雜、創(chuàng)傷性大，存在著一定的并發(fā)癥，并有一定的技術要求，臨床應用應持審慎態(tài)度。
2.腹腔化療 是治療腹膜轉(zhuǎn)移癌的主要方法。
(1)藥代動力學優(yōu)勢：①使腹腔腫瘤直接浸泡在高濃度穿透力強的抗癌藥液中，增強藥物對腫瘤細胞的殺傷能力;②用藥后藥物主要經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收入肝，通過首次過肝效應代謝成無毒或低毒形式進入體循環(huán)，代謝后減少了藥物對機體的毒性作用。提高了機體的耐受力;③腹腔化療提高了門靜脈系血液和肝臟中化療藥物濃度，而肝臟則是癌腫最常見的遠處轉(zhuǎn)移臟器。
(2)常用化療藥物：順泊(cisplatin, DDP)、絲裂霉素(mitomycin C，MMC)、氟尿嘧啶(fluorouracil，5-Fu)等，有效率為60%～90%。近年來生物制劑腹腔內(nèi)注射治療已越來越多，常用的有香菇多糖、干擾素、阿地白介素(白介素-Ⅱ)等，有效率在70%～90%之間。康萊特注射液是從中藥薏苡中提取的天然有效抗癌活性物質(zhì)，系雙相廣譜多功能抗癌藥，主要阻滯細胞周期中G2及M時相的細胞，使進入G0以及G1期細胞減少，并導致S期細胞百分比下降，抑制腫瘤生長，直接抑殺癌細胞。康萊特注射液是一種乳劑，可使腹膜表面與腹腔內(nèi)藥物充分接觸，阻止液體的滲出，從而獲得治療效果。多數(shù)抗癌藥物的穿透能力是有限的，其中卡鉑(carboplain)穿透能力較強(約為1～2mm)，氟尿嘧啶(5-Fu)分子量小，對組織間隙和細胞膜穿透力強，易透過腫瘤組織。
腹腔內(nèi)反復給藥可刺激腹膜的滲出、纖維化和粘連，從而明顯減少腹膜纖維化和粘連的形成，使藥液在腹腔內(nèi)有良好的擴散和吸收，并且藥液在腹腔內(nèi)存留時間延長，提高了抗癌作用。
(3)給藥方法：
①腹腔穿刺：是腹腔給藥的常規(guī)方法，即可注入化療藥物，也可抽吸腹水，控制其生長速度，緩解癥狀。但反復穿刺費時、費力，容易皮下種植瘤細胞。
②腹腔置管：即腹腔穿刺后將硅膠管置入腹腔適當位置，通過硅膠管長期給藥的方法。因硅膠管細軟，對腹腔內(nèi)臟器無刺激，不影響病人日常活動，不干擾全身的治療，且操作安全、方便給藥，并發(fā)癥少，不易發(fā)生導管堵塞，故近年被廣泛采用。
3.聯(lián)合治療 腹膜轉(zhuǎn)移癌灶結節(jié)的大小是影響腹腔化療的重要因素，Elias報告，結節(jié)大于3mm的腹膜轉(zhuǎn)移癌腹腔化療幾乎無效。故須腹膜減瘤性切除術與腹腔化療聯(lián)合應用。減瘤性腹膜切除術盡可能的清除腹膜腔內(nèi)一切肉眼可見的轉(zhuǎn)移癌結節(jié)，為腹膜腔化療提供良好的條件。術后應用透明質(zhì)酸鈉、5-Fu、卡鉑復合藥液DDS泵腹腔化療，臨床療效好。
4.持續(xù)腹腔內(nèi)熱灌注化療(continous hyperthemic peritoneal perfusion，CHPP) 是近年來為防治腹腔惡性腫瘤，尤其是胃腸癌術后腹腔復發(fā)和腹膜種植轉(zhuǎn)移采用的一種新技術。它綜合利用了區(qū)域化療、熱療和大容量液體對腹腔的機械灌洗作用，在術中清除和殺滅腹腔游離癌細胞和微小癌灶，有效防治術后腹腔復發(fā)和轉(zhuǎn)移，是配合手術最合理、有效輔助措施。
其適應證為：侵及漿膜或被膜的腹腔內(nèi)惡性腫瘤或手術根治者，尤適于進展期胃腸惡性腫瘤，肝、膽、胰惡性腫瘤，卵巢、子宮惡性腫瘤等;已有腹膜彌散微小轉(zhuǎn)移癌結節(jié)，僅可姑息切除原發(fā)灶的腹腔內(nèi)惡性腫瘤患者;手術后腹腔內(nèi)復發(fā)和種植轉(zhuǎn)移者，結合再手術應用。但嚴重心血管系統(tǒng)疾病患者和有明顯肝腎功能不全者禁忌使用。
CHPP自80年代應用于臨床以來，取得了一定的臨床效果。Yonemura等對160例胃癌隨機分為二組行CHPP療效觀察，結果5年生存率CHPP組高于對照組，但無顯著差異(P=0.052);但所觀察病例肉眼觀有漿膜浸潤者，5年生存率顯著高于對照組;根據(jù)胃癌分期，Ⅳ期者，CHPP組5年生存率明顯高于對照組。Hamazoe等報告82例肉眼觀有漿膜浸潤、無腹膜播散及腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移的進展期胃癌患者，廣泛切除腫瘤后行CHPP組5年生存率顯著高于對照組。而對于有腹膜種植轉(zhuǎn)移或漿膜浸潤的癌性腹水患者，廣泛切除癌塊后行CHPP，全部患者反復Douglas窩引流細胞學檢查，癌細胞均陰性，有癌性腹水者腹水迅速消失。術后一年生存率CHPP組68%，而對照組僅為30%，3年存活率為39%，對照組為零。有人對直腸癌術后盆腔沖洗液中癌細胞檢查陽性者，行CHPP后復檢全部陰性，術后隨訪16.9±9.7個月無復發(fā)。
CHPP的主要副作用有：骨髓抑制、急性腎功能衰竭、腸粘連、吻合口瘺、盆腔感染、尿潴留等。急性腎功能衰竭是由于不適當?shù)墓嘧⒁鸶鼓?a href="/w/%E6%B0%B4%E8%82%BF" title="水腫">水腫，使腎血流量減少的腎前性原因引起。骨髓抑制于CHPP后2周左右很快恢復正常。若適應證掌握適當，應用良好，CHPP可達到較好的預防及治療效果。
(二)預后
雖然經(jīng)過近年來的不斷努力，腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤的生存期有所延長，部分報道的結果也比較樂觀，但其畢竟為中晚期腫瘤，目前尚無長期存活的報道。
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