胸膜內(nèi)胸廓成形術
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胸膜內(nèi)胸廓成形術是將一組肋骨連同局部增厚的胸膜切除，使胸壁軟組織更好地塌陷。根據(jù)膿胸腔的部位和大小，可以選用不同的手術切口?！ ?/p>
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適應癥
主要用于不適合作胸膜剝脫或胸膜肺切除術的慢性膿胸（包括結核性膿胸和有支氣管胸膜瘺的病人）。對于這類病人，只有用胸膜內(nèi)胸廓成形術才能使胸壁塌陷，與臟層胸膜相貼，從而消滅膿腔，治愈膿胸。由于慢性膿胸病人的肺和縱隔均已固定，胸壁軟化后不致有引起反常呼吸的危險，所以在膿腔上、下徑不超過7條肋骨，臟層膿腔壁不超過鎖骨中線，病人一般情況較佳時，可一次完成手術；否則宜分期手術?！ ?/p>
術前準備
1.慢性膿胸病人由于長期化膿性感染，血漿蛋白消耗很多，體質都比較差，甚至有肝、腎淀粉樣變，而手術時的組織破壞很大，出血又很多。因此，術前應增加營養(yǎng)，糾正貧血，改善一般情況，并應每日起床活動，增強呼吸功能和循環(huán)功能。
2.手術應在沒有急性感染的情況下進行。結核性膿胸繼發(fā)化膿性感染時，應先反復作胸腔穿刺，并向胸內(nèi)注射青霉素，以控制繼發(fā)感染。如不能控制，則先作胸腔引流，待繼發(fā)感染被控制以后，再作胸膜內(nèi)胸廓成形術。無論是結核性或化膿性膿胸，在作胸廓成形術前，應作胸腔穿刺，抽盡積膿。注入抗生素，盡量減少術中對切口的污染機會。
3.術前1～2日（或更多幾日）開始抗生素治療。結核性膿胸病人，術前1周開始抗結核藥物治療。
4.攝正、側位X線片，確定膿腔大小和位置?！ ?/p>
麻醉
這一手術破壞性大，且胸膜增厚成纖維板，甚至鈣化，部分肋間肌已有纖維性變化，注射麻藥很難浸潤，宜選用氣管內(nèi)全麻；如有較大支氣管胸膜瘺，最好用雙腔插管，以免膿液流入對側支氣管，引起窒息或播散。
經(jīng)后外側切口胸膜內(nèi)胸廓成形術
適用于較大的膿腔。
手術步驟
1.體位、切口 與胸膜外胸廓成形術相同。切口上、下端高度根據(jù)膿腔部位而定。如原來有胸壁瘺管或引流口，應將管口周圍瘢痕組織一并切除。
2.切開膿腔，刮除肉芽 在骨膜下切除膿腔下部的肋骨一段，經(jīng)肋床切開增厚的胸膜，吸盡積膿，迅速刮除膿腔壁層和臟層的肉芽組織，以減少胸膜面的出血-1。
3.切除肋骨 查清膿腔大小，將覆蓋膿腔的肋骨全部在骨膜下切除。切除的范圍應較膿腔四周大2～3cm，使胸壁肌肉能滿意下陷，填塞膿腔底部-2。
4.切除壁層胸膜 將各條肋間肌束、肋骨骨膜及肋間血管和神經(jīng)一并分離后保留；切除增厚的壁層胸膜，邊緣部和外傾斜，使成碟狀，以利填塞-3。
5.肋間肌填塞膿腔 如膿腔底不深，肋間肌下沉后可以接觸到腔底，即可開始縫合。如肋間肌不能觸及腔底，可逐條交替將肋間肌束前端或后端（或在中段）切斷，使肌束下塌，填塞膿腔底部。為了促使臟層胸膜面生長肉芽，還可以將其作＃形切開-4。如有支氣管胸膜瘺，可用肋間肌覆蓋固定，或先將瘺口附近的臟層膿腔壁切除，然后覆蓋肌肉。
6.胸壁肌填塞和引流、縫合 分離切口附近胸壁肌肉，用細腸線將肌肉間斷褥式縫合固定在臟層胸膜上；如有可能，可將切口兩側肌肉重疊；如兩側肌肉不能拉攏，可作成肌瓣填塞。先不結扎，在徹底沖洗及撒入青、鏈霉素粉劑后再扎緊縫線?？p針不要太多、太密，以利引流-5。在肌肉外置2～3條香煙引流或軟膠皮管引流后，分別縫合皮下組織和皮膚，用碎紗布加壓包扎-6?！ ?/p>
術中注意事項
1.胸膜內(nèi)胸廓成形術比胸膜外胸廓成形術的損傷更大，出血更多。肋骨因增厚的胸膜收縮牽拉，已變硬、變厚，斷面呈三角形；肋間隙也已縮小，甚至各肋互相緊靠，難以操作，因此，除應根據(jù)人血量輸血外，操作更應仔細、果斷、迅速，以減少失血量。膿腔內(nèi)壁上的肉芽很易出血；如果出血，可在切除一條肋骨、探查膿腔后，迅速用刮匙將全部肉芽刮盡，用熱鹽水紗布填塞，但應盡量保存肋間神經(jīng)，不致出現(xiàn)術后腹壁肌肉松弛；但如難以保留，也可切除?！ ?/p>
術后處理
1.繼續(xù)用抗生素治療。
2.術后3～4日如已無引流物，即可拔除引流條，繼續(xù)加壓包扎，10日后才能放松包扎。如引流量較多，應延長引流時間，逐漸拔出引流條。
3.加強營養(yǎng)，必要時少量、多次輸血。
經(jīng)腋下直切口胸膜內(nèi)胸廓成形術
適用地胸腔側面、低于第3肋骨平面和較小的膿胸腔。病人側臥，沿腋中線垂直切開。切口長度和高度按膿腔范圍而定。如有皮膚瘺口應予切除。如膿腔前后徑較大，可在切口步驟同經(jīng)后外側切口手術步驟-1、2。
術中注意事項、術后處理
同經(jīng)后外側切口胸膜內(nèi)胸廓成形術。
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