胸椎間盤突出癥
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患者多為40歲左右的中年人，男女比例相近。據文獻報道，胸椎間盤突出的病例有75%發生在胸8以下。有許多人雖有胸椎間盤突出卻無臨床表現，這主要是由于這些患者的胸椎椎管矢狀徑較大，以致突出的髓核組織尚不足以達到壓迫脊髓的程度之故。
目錄 |
胸椎間盤突出癥的病因
(一)發病原因
脊柱慢性勞損，損傷及姿勢不正，被迫體位，均可引發本病;胸椎椎節的退變也是本病的病因之一。
(二)發病機制
1.慢性勞損或損傷 本病大多是由于慢性勞損或脊柱損傷所致，除姿勢不正、被迫體位持續過久及彎腰過度等因素外，各種外傷，例如從高處墜下、摔倒、多次反復的脊柱扭傷等，均可引發本病。病程短者突出物多為彈性柔軟的髓核組織;而病程長者，則突出的髓核大多隨著成纖維細胞的包繞、收縮而變得堅硬，亦可呈鈣化或骨化的硬結，并與后縱韌帶粘連，固定于椎節后緣，這常常是此病引起廣泛的脊髓節段性損害的原因之一。
2.胸椎退行性變 盡管胸椎退行性變與年齡有關，且多見于中年以后，但本病的發病率并不與年齡成正比，因此椎節的退變是構成本病發病的病因之一。椎間盤退行性變時，髓核向后突，甚至破裂脫出，并在后期形成鈣化。胸椎間盤突出癥除自身的特點外，亦有與頸椎病或腰椎病相似的發病機制。脊柱椎間盤是人體器官中最早開始退行性變的一個，其退行性變從早期即表現為間盤變性、間隙變窄、節段不穩、韌帶松弛、髓核突出或脫出、骨質增生以及周圍軟組織鈣化等一系列的病理過程。在此種情況下，如果再遇外傷，甚至輕微的外傷即可誘發本病。因此，本病有時也可發生在年紀較輕、椎間盤退行性變并不十分明顯的患者。至于明顯外傷情況下所致發生的胸椎間盤破裂、髓核突出，亦與其本身退變有關。根據統計資料，胸椎間盤突出癥在下胸椎的發生率最高，亦表明椎節退變的作用。
3.脊柱姿勢的改變 統計資料表明，在先天性或后天的駝背病例，其后凸畸形頂點部位的髓核易突出。當然，姿勢不正常是引起椎節退變的原因之一。
胸椎間盤突出癥的癥狀
1.癥狀學基礎及特點 胸椎間盤突出癥所引起的癥狀，主要來源于以下4種因素：
(1)機械性因素：由于椎間盤突出及椎間關節紊亂，直接造成具有典型力學特點的局限性背部疼痛，例如，臥床休息后疼痛減輕，活動后則癥狀加劇。急性胸椎間盤突出時，可產生有胸膜炎癥狀特點的疼痛。
(2)根性因素：椎間盤突出可擠壓根管神經出口處的脊神經根，以致引起肋間肩胛帶疼痛;高位胸椎間盤突出可引起Horner綜合征。
(3)脊髓受壓：當椎間盤組織直接壓迫脊髓本身時，將產生廣泛的癥狀，從輕微的疼痛和感覺異常到明顯的癱瘓，可出現尿失禁和下肢無力，且病情發展迅速。
(4)內臟癥狀：胸椎間盤突出可有多種多樣的表現，易與心臟、肺或腹部疾病相混淆。同時，可有括約肌功能紊亂、大小便及性功能障礙;亦可出現神經營養障礙，下肢常有久治不愈的慢性潰瘍等。有時，患者可被誤診為神經官能癥或癔癥而長期誤治。
2.胸椎局部的一般癥狀 患者主要表現為椎旁肌緊張，嚴重者呈強直狀;脊柱可有輕度側彎及椎節局限性疼痛、壓痛及叩痛。
3.體征的差異性較大 視椎間盤突出的程度及椎管矢狀徑的大小不同。胸椎間盤突出癥患者的體征存在很大差異。當對軀體進行仔細的淺感覺檢查時，可發現與受壓節段相一致的明顯感覺障礙平面。肌無力通常呈雙側性，且可伴有直腸括約肌張力降低、脊髓長束征(如陣攣或Babinski征陽性等)。病程時間越短，上述體征越常見。胸椎間盤硬膜內突出罕有發生，這些患者通常出現嚴重的神經癥狀，包括截癱。脊髓后柱的功能(位置覺和振動覺)受累較輕，大多能保留，這是因為脊髓被擠壓部位在脊髓前柱;但病變后期脊髓后柱亦可同時受壓而引起完全性癱瘓。
4.胸椎間盤突出癥的分型 本病有多種分型方式，但常用的有3類，現分述于后：
(1)依據發病急緩分型：
①急發型：指在數天甚至數小時以內急驟發病并引起神經癥狀者，其中病情嚴重的病例甚至可以出現癱瘓。其中半數患者有外傷史。
②緩發型：系慢性逐漸發病，大多因椎節退變所致，患者在不知不覺中出現癥狀，并逐漸加重，晚期亦可引起癱瘓。
(2)依據癥狀的嚴重程度分型：
①輕型：指影像檢查顯示胸椎間盤突出，但臨床癥狀輕微，甚至僅有一般的局部癥狀者。
②中型：有明顯的臨床癥狀，除椎節局部疼痛及叩痛外，可有根性刺激癥狀或脊髓癥狀;磁共振(MRI)檢查可清晰地顯示陽性所見。
③重型：主要表現為脊髓或圓錐受壓癥狀，甚至出現完全性癱瘓。其中半數發病較急，尤其是年輕患者。
(3)依據病理解剖分型：
①側型：因胸椎椎管狹小，因此髓核易向壓力較低的側后方突(脫)出，因此在臨床上以側型為多見。此型主要表現為單側神經根受壓，患者出現根性癥狀而無明顯的脊髓癥狀。胸段的脊神經根在椎管內經過的距離甚短，僅2～5mm，一旦受壓，可因感覺神經支和交感神經支的受累而引起劇烈的疼痛。
②中央型：此型是椎間盤向正后方突出，以脊髓受壓為主，并出現或輕或重的運動功能障礙以及疼痛和感覺異常，其產生機制主要是由于：
A.脊髓直接遭受壓迫：此是臨床上最為多見的原因。
B.脊髓血供障礙：主要是突出物直接壓迫脊髓前中央動脈所致。因脊髓的血供屬終末式，側支循環甚少，所以一旦血供障礙，即可招致急性截癱。此時脊髓多呈橫貫性損害。
C.當胸11～12椎間盤突出壓迫脊髓圓錐和馬尾時，患者除有胸椎疼痛及放射至下肢的疼痛外，括約肌功能亦同時紊亂，以致在表現感覺、運動功能障礙的同時，大、小便功能及性功能均受累;抑或是僅僅表現為馬尾受壓的癥狀。此型在臨床上較為多見。
由于本病較為少見，且患者以局部一般癥狀或神經癥狀為主來診，前者常被診斷為胸背部纖維織炎等一般性疾患而在神經內科診治。因本病的誤診率較高，所以為防止或減少這一現象發生，每位臨床醫師均應對本病有一個較全面的認識。
在臨床上，對本病的診斷主要依據以下3點：
1.病史 可急性發病，亦可緩慢發生，且癥狀輕重不一，應全面了解，包括既往的檢查及治療概況等。
2.臨床表現 由于患者個體椎管矢狀徑大小不一，其癥狀差異亦較大，從一般局部隱痛到下肢完全癱瘓均可發生，因此對此類患者均應注意認真檢查，以求及早發現。
3.影像學檢查
(1)X線檢查：以胸椎常規的正位和側位X線平片為首選;據報道，20%～50%的胸椎間盤突出癥患者在椎管內有鈣化的椎間盤。
(2)脊髓造影：用大劑量的水溶性造影劑行脊髓造影術的同時用CT掃描，是一種更準確的優良診斷方法。如不先行脊髓造影，而直接用CT檢查，將會弄錯受損脊髓的準確節段。但目前大多數學者均認為此種損傷性檢查應被MRI檢查取代，因為后者也是一種縱向觀察估測整個胸椎椎管的方法。
(3)CT及MRI檢查：凡疑及本病者，均應及早行MRI檢查。作者發現，MRI檢查是本病早期診斷及獲取及時治療最為有效的措施。此外，脊髓造影及CT檢查等雖對本病的診斷亦有一定幫助，但由于其確診率不如MRI檢查，因此，切勿作為首選檢查項目，目前已較少選用或僅作為參考。
4.其他檢查 包括肌電圖和體感誘發電位等，對診斷胸椎間盤突出癥多無幫助。
胸椎間盤突出癥的診斷
胸椎間盤突出癥的檢查化驗
1.影像學檢查
(1)X線檢查：以胸椎常規的正位和側位X線平片為首選;據報道，20%～50%的胸椎間盤突出癥患者在椎管內有鈣化的椎間盤。
(2)脊髓造影：用大劑量的水溶性造影劑行脊髓造影術的同時用CT掃描，是一種更準確的優良診斷方法。如不先行脊髓造影，而直接用CT檢查，將會弄錯受損脊髓的準確節段。但目前大多數學者均認為此種損傷性檢查應被MRI檢查取代，因為后者也是一種縱向觀察估測整個胸椎椎管的方法。
(3)CT及MRI檢查：凡疑及本病者，均應及早行MRI檢查。作者發現，MRI檢查是本病早期診斷及獲取及時治療最為有效的措施。此外，脊髓造影及CT檢查等雖對本病的診斷亦有一定幫助，但由于其確診率不如MRI檢查，因此，切勿作為首選檢查項目，目前已較少選用或僅作為參考。
2.其他檢查 包括肌電圖和體感誘發電位等，對診斷胸椎間盤突出癥多無幫助。
胸椎間盤突出癥的鑒別診斷
本病早期，在MRI影像結果顯示之前，除需要與胸、腰椎各種疾患進行鑒別外，主要應與神經內科許多涉及胸段脊髓或脊神經根的疾患加以區別。為此，應當強調：全面認識本病，及早行MRI檢查，不僅是為了診斷，而且其也是對本病進行鑒別診斷的最佳手段。
胸椎間盤突出癥的并發癥
當脊髓受壓嚴重時，可并發下肢癱瘓。當脊髓血供障礙時，可并發急性癱瘓。亦可有括約肌功能紊亂，大、小便及性功能障礙。
胸椎間盤突出癥的預防和治療方法
(一)治療
1.胸椎間盤突出癥的非手術療法 主要用于輕型病例，尤其是年邁體弱、髓核已經鈣化或骨化無再移位發展可能者，其主要措施包括以下內容：
(1)休息：視病情而選擇絕對臥床休息、一般休息或限制活動量等。前者主要用于急性期患者，或是病情突然加劇者。
(2)胸部制動：因胸廓的作用，胸椎本身活動度甚微，但為安全起見，對活動型病例可輔加胸背支架予以固定，此對病情逆轉或防止惡化將具有積極意義。
(3)對癥處理：包括口服鎮靜藥、外敷鎮痛消炎藥膏、理療、活血化淤類藥物及其他有效的治療措施等，均可酌情選用。
2.胸椎間盤突出癥的手術療法 由于本病后果嚴重，因此，一經確診，尤其是對中年前后的活動型病例，應考慮選擇積極的手術療法，以防具有“定時炸彈”危險的髓核進一步后突而引起胸髓橫斷性損害。一旦如此，則悔之晚矣!當然，對無手術適應證者，亦不可任意施術，以防引起誤傷而反使病情加劇。
(1)手術適應證：主要選擇以下病例：
①診斷明確伴有神經癥狀者：為首選病例，凡身體狀態無手術禁忌者均應考慮手術，即使是脊髓嚴重被壓，只要仍保留少許感覺，甚至僅僅肛門周圍有感覺即可施術。作者曾有多個在此種條件下使患者恢復正常生活的病例。
②病情進行性加重者：應按急診手術。由于胸椎椎管矢狀徑明顯小于腰椎和頸椎，因此，當髓核后突時，實質性的胸髓幾乎無任何退縮的余地。此種質地柔軟的脊髓實質一旦被硬度大于其本身的髓核擠壓致損，可以立即形成橫切性損害，以致失去手術時機。
③輕型病例：可酌情選擇是否施術。對一般輕型病例可采取非手術療法，但對年輕、活動量大、外勤較多或屬于文體工作性質者，亦應向患者說明情況，讓其能夠理解病情有發生意外的可能。如果患者自己無法避免加大活動量而要求手術，亦應予以手術，包括簡單的椎節融合術或難度較大的髓核摘除+內固定術等。
(2)術式選擇：用于胸椎椎間盤切除及融合術的術式主要有以下3類：
①前路手術：即通過胸腔或胸腹聯合切口抵達胸椎椎節前方，施術切除后突(脫)的髓核并同時予以內固定(融合)術。此種術式較為安全、有效，且可在使椎管取得理想減壓的同時，也獲得一個良好的、能夠恢復椎節高度的內固定。
②后路手術：此種傳統的術式已沿用多年，大多數骨科或神經外科醫師都熟悉這一手術途徑，操作上也較容易。但若想切除胸椎椎管前方的髓核則相當困難，尤其是在中央型病例，術者常常難以繞過嬌嫩的胸髓達到滿意切除髓核或骨化物的目的，甚至在術中可能對胸髓引起誤傷。且術中出血較多，主要是由于兩側根靜脈叢處出血較多及止血困難之故。因此，大多數學者反對這一手術途徑。
③側后方手術：有兩條途徑可供選擇。
A.胸、腰椎椎管次全環狀減壓術途徑：此種手術入路較易切除椎管前方的致壓物，且損傷小，基本上不影響椎節穩定性。但本術式難度較大，要求一定的手術技巧。
B.胸椎結核的手術途徑：即通過切除1或2根肋骨、沿肋骨頭抵達胸椎椎體側方的入路。此種途徑不僅顯露與操作上難度較大，且損傷亦大。但對具有豐富的胸椎結核手術經驗者，這也許是最佳選擇。
(二)預后
本病預后差別較大，其后果主要取決于以下因素。
1.病情嚴重程度 病情屬輕、中度者，預后多較好;但在病情嚴重的患者，尤其是已引起完全性癱瘓的病例，則預后差。
2.發病速度 緩慢發病者，大多因單純性退變所致，預后較好;反之，如患者發病急驟，則表明椎節不穩定，易因外傷等因素而加劇病情，因此預后較差。
3.椎管矢狀徑 凡胸椎椎管矢狀徑狹小者，因其無緩沖余地，易因外傷或其他因素而發生意外;而椎管寬大者則因其代償間隙寬暢，預后一般較佳。
4.治療恰當及時否 治療是否及時有效與本病的預后直接相關，應加以重視。千萬不可因經治醫師對本病認識不足，延誤治療時機而加重患者病情。
此外，利用胸腔鏡亦可行胸椎間盤切除術，且兼具椎節融合的功效。
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