胸外科學/肋骨骨折

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胸外科學

胸部創(chuàng)傷
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肋骨骨折在胸部傷中約占61％～90％。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病變可具有不同的特點：作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，斷端向內移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸或（和）氣胸。間接暴力如胸部受到前后擠壓時，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，刺傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸壁血腫（圖5-1）。槍彈傷或彈片傷所致肋骨骨折常為粉碎性骨折。在兒童，肋骨富有彈性，不易折斷，而在成人，尤其是老年人，肋骨彈性減弱，容易骨折。

胸部閉合傷時的骨折類型

圖5-1 胸部閉合傷時的骨折類型

1．在著力點處： 2．胸腔受前后壓力壓迫時；

3．受到來自側方的力壓迫時；4．受左右交錯的壓力壓迫時；

偶爾由于劇烈的咳嗽或噴嚏等，胸部肌肉突然強力收縮而引起肋骨骨折，稱為自發(fā)性肋骨骨折，多發(fā)生在腋窩部的第6～9肋。當肋骨本身有病變時，如原發(fā)性腫瘤或轉移瘤等，在很輕的外力或沒有外力作用下亦可發(fā)生肋骨骨折，稱為病理性肋骨骨折。

肋骨骨折多發(fā)生在第4～7肋；第1～3肋有鎖骨、肩胛骨及肩帶肌群的保護而不易傷折；第8～10肋漸次變短且連接于軟骨肋弓上，有彈性緩沖，骨折機會減少；第11和12肋為浮肋，活動度較大，甚少骨折。但是，當暴力強大時，這些肋骨都有可能發(fā)生骨折。

僅有1根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折。2根或2根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折。肋骨骨折可以同時發(fā)生在雙側胸部。每肋僅一處折斷者稱為單處骨折，有兩處以上折斷者稱為雙處或多處骨折。序列性多根多處肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋軟骨骨骺脫離或雙側多根肋軟骨骨折或骨骺脫離，則造成胸壁軟化，稱為胸壁浮動傷，又稱為連枷胸。

局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽、深呼吸或身體轉動等運動而加重，有時病人可同時自己聽到或感覺到肋骨骨折處有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。疼痛以及胸廓穩(wěn)定性受破壞，可使呼吸動度受限、呼吸淺快和肺泡通氣減少，病人不敢咳嗽，痰潴留，從而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺濕變或肺不張。這在老弱病人或原有肺部疾患的病人尤應予以重視。在連枷胸，當吸氣時，胸腔負壓增加，軟化部份胸壁向內凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運動相反，稱為“反常呼吸運動”。反常呼吸運動可使兩側胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動，稱為“縱隔擺動”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導致和加重休克的重要因素之一。連枷胸時胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞更為嚴重，反常呼吸運動更使呼吸運動受限，咳嗽無力，肺活量及功能殘氣量（FRC）減少，肺順應性和潮氣量降低，常伴有嚴重的呼吸困難及低氧血癥。過去曾認為，連枷胸時有部份氣體隨著吸氣和呼氣而在健側和傷側肺內之間來回流動，不能與大氣交換，稱為殘氣對流或擺動氣，是造成呼吸功能障礙的主要原因。而目前認為擺動氣并不存在，而連枷胸所常伴有的肺挫傷可使肺泡和間質出血、水腫、肺泡破裂和不張，是引起呼吸功能障礙的重要原因（圖5～2）。

胸壁軟化

（1）吸氣時（2）呼氣時

圖5-2 胸壁軟化

肋骨骨折的診斷主要依據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線胸片檢查。按壓胸骨或肋骨的非骨折部位（胸廓擠壓試驗）而出現(xiàn)骨折處疼痛（間接壓痛），或直接按壓肋骨骨折處出現(xiàn)直接壓痛陽性或可同時聽到骨擦音、手感覺到骨摩擦感和肋骨異常動度，很有診斷價值。X線胸片上大都能夠顯示肋骨骨折，但是，對于肋軟骨骨折、“柳枝骨折”、骨折無錯位、或肋骨中段骨折在胸片上因兩側的肋骨相互重疊處，均不易發(fā)現(xiàn)，應結合臨床表現(xiàn)來判斷以免漏診。無合并損傷的肋骨骨折稱為單純性肋骨骨折。除了合并胸膜和肺損傷及其所引起的血胸或（和）氣胸之外，還常合并其他胸部損傷或胸部以外部位的損傷，診斷中尤應注意。第1或第2肋骨骨折常合并鎖骨或肩胛骨骨折，并可能合并胸內臟器及大血管損傷、支氣管或氣管斷裂、或心臟挫傷，還常合并顱腦傷；下胸部肋骨骨折可能合并腹內臟器損傷，特別是肝、脾和腎破裂，還應注意合并脊柱和骨盆骨折。但是，當?shù)?肋以下的肋骨骨折時，由于骨折處肋間神經(jīng)受刺激，產(chǎn)生傳導性腹痛，應注意與腹腔臟器損傷所引起的示位性腹痛相鑒別。

單純性肋骨骨折的治療原則是止痛、固定和預防肺部感染。可口服或必要時肌注止痛劑。肋間神經(jīng)阻滯或痛點封閉有較好的止痛效果，且能改善呼吸和有效咳嗽機能。肋間神經(jīng)阻滯可用0．5％或1％普魯卡因5毫升注射于脊柱旁5厘米處的骨折肋骨下緣，注射范圍包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。痛點封閉是將普魯卡因直接注射于肋骨骨折處，每處10毫升。必要時阻滯或封閉可12～24小時重復一次，也可改用長效上痛劑。注意穿刺不可過深，以免刺破胸膜。半環(huán)式膠布固定具有穩(wěn)定骨折和緩解疼痛的功效，方法是用5～7厘米寬的膠布數(shù)條，在呼氣狀態(tài)下自后而前、自下而上作疊瓦式粘貼胸壁，相互重疊2～3厘米，兩端需超過前后正中線3厘米，范圍包括骨折肋骨上、下各一根肋骨（圖5～3）。但是，因其止痛效果并不理想、限制呼吸且有皮膚過敏等并發(fā)癥，故而除在轉送傷員才考慮應用外，一般不應用，或應用多頭胸帶或彈力束胸帶，效果更好。預防肺部并發(fā)癥主要在于鼓勵病人咳嗽、經(jīng)常坐起和輔助排痰，必要時行氣管內吸痰術。適量給予抗菌素和祛痰劑。

對于連枷胸的處理，除了上述原則以外，尤其注意盡快消除反常呼吸運動、保持呼吸道通暢和充分供氧、糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂和防治休克。當胸壁軟化范圍小或位于背部時，反常呼吸運動可不明顯或不嚴重，可采用局部夾墊加壓包扎。但是，當浮動幅度達3厘米以上時可引起嚴重的呼吸與循環(huán)功能紊亂，當超過5厘米或為雙側連枷胸（軟胸綜合征）時，可迅速導致死亡，必須進行緊急處理。首先暫時予以夾墊加壓包扎，然后進行肋骨牽引固定。以往多用巾鉗重力牽引，方法是在浮動胸壁的中央選擇1～2根能持力的肋骨，局麻后分別在其上、下緣用尖刀刺一小口，用布鉗將肋骨鉗住，注意勿損傷肋間血管和胸膜，用牽引繩系于鉗尾部，通過滑車用2～3公斤重量牽引約2周左右。目前，已根據(jù)類似原理設計出多種牽引器，是用特制的鉤代替巾鉗，用胸壁外固定牽引架代替滑車重力牽引，方法簡便，病人能夠起床活動且便于轉送（圖5-4）。在需行開胸手術的病人，可同時對肋骨骨折進行不銹鋼絲捆扎和縫扎固定或用克氏針作骨髓內固定。目前已不主張對連枷胸病人一律應用控制性機械通氣來消除反常呼吸運動（呼吸內固定法），但對于伴有嚴重肺挫傷且并發(fā)急性呼吸衰竭的病人，及時進行氣管內插管或氣管切開后應用呼吸器治療，仍有其重要地位。