胸外科學/穿透性心臟損傷

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胸外科學

胸部創傷
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心臟穿透傷約占住院胸部傷總數的2．8％～12％，可為槍彈傷、彈片傷或刀、剪等銳器刺傷，此外尚有介入性診斷和治療技術操作所引起的醫源性損傷。心臟各部位均可受傷，但損傷率與各心腔在前胸壁暴露范圍有關，據Glinz 綜合657例分析：右心室47％，左心室34％，右心房14％，左心房5％。損傷程度可為單純心包傷（甚少、約8％），心壁表淺裂傷、穿入或貫通一個心腔、穿過間隔傷及兩個心腔、以及較為罕見的心內結構、傳導束和冠狀動脈損傷。

心臟穿透傷的病理和臨床表現，一方面取決于受傷機制，即穿透物的性質、大小和速度。例如，火器傷所致者80％以上現場死亡，而刀刺傷約半數仍可到達醫院。另一方面，主要取決于損傷的部位、傷口的大小以及心包裂口的情況。心包裂口足夠大時，心臟的出血可通暢流出體外或流入胸腔、縱隔或腹腔，心包內積血（血心包）量不多，臨床上主要表現為失血性休克，甚至迅速死亡。心包裂口小、或被周圍組織（如心包外脂肪、肺等）或血塊所堵塞，心臟出血可引起急性心包填塞，使心臟舒張受限，腔靜脈回心血流受阻和心排出量減少。槍彈傷引起的心包裂口較大，主要表現為失血性休克，而刀刺傷的心包裂口容易被堵塞，80％～90％發生心包填塞。心包填塞有利于減少心臟出血，病人生存機會反而較有出血但無心包填塞者為多，然而，如不及時解除，則很快導致循環衰竭。當心臟傷口很小時可自行閉合而停止出血。左心室壁傷口容易自行封閉，心包填塞的發生率較右心室為低（42．9％對92．7％）。偶有傷后數天或數周發生遲發性心包填塞的可能性。心房壁較薄，傷口不易自然止血，可能比心室損傷更為嚴重。

仔細了解致傷物和傷道，對心臟穿透傷的診斷很有幫助。“心臟損傷危險區”上界自鎖骨，下界至肋弓，兩側為鎖骨中線。凡在此危險區內和劍突下的穿透傷均應想到可能致心臟損傷，頸根部、左季肋部和腋、后胸部的槍彈傷亦可能引起心臟損傷。

休克可因大量失血亦或心包填塞所致，或者二者兼有，不易鑒別。一般來說，失血性休克出現較早且逐漸加重，而心包填塞所致心源性休克出現稍遲，傷道無明顯出血，胸腔積血量不大，難以用失血性休克解釋。

迅速診斷出心包填塞至關重要。Beck’s三聯癥（心音遙遠、血壓下降，靜脈壓升高超過15厘米水柱）和心包穿刺陽性具有確診價值。但是，許多因素如病人躁動、深度休克、血氣胸和測壓導管尖端位置不當等，均可影響中心靜脈壓的準確性。失血常使中心靜脈壓不高，頸靜脈怒張不顯著，但這時少量心包積血和血塊也足以引起心包填塞。僅有1／3～1／2的傷員具有典型的Beck’s三聯癥。奇脈的存在有助于診斷，但也同靜脈壓一樣易受一些因素的影響。劍突在旁心包穿刺為重要診斷手段，同時還是心包腔減壓的急救措施，但可出現假陽性或假陰性結果。休克程度與估計失血量不符、或經足量輸血而無迅速反應、或低血壓經擴容后迅速改善但不久再度出現甚至發生心跳驟停者，均應高度懷疑心包填塞。

X線檢查對心臟穿透傷的診斷幫助不大，但胸片能顯示有無血胸、氣胸、金屬異物或其他臟器合并傷。胸片上有心包氣液平面具有診斷意義。對于急性心包填塞，不能依靠床旁胸片上有無心影擴大，縱隔增寬、心腰平直以及透視下搏動減弱來診斷，超聲心動圖對心包填塞和心臟異物的診斷幫助較大，且能估計心包積血量。但應十分注意，且不能因做過多的檢查而延誤搶救時間。

初到急診室的心臟穿透傷傷員可分為4類：①死亡：入院前已無生命體征；②臨床死亡：送院途中有生命體征，入院時無生命體征，③瀕死：半昏迷、脈細、測不到血壓、嘆息呼吸，④重度休克：動脈收縮壓小于10．7Kpa(80mmHg)，神志尚清。第一類是救不活的，第二、三類需立即開胸復蘇。第四類可先擴容再開胸，如情況不改善也必須立即開胸復蘇。急救和復蘇措施包括：①迅速氣管內插管，機械通氣；②建立大口徑靜脈快速擴容通道，可用套管針穿刺幾處大靜脈，快速靜脈輸血補液1000～3000毫升，以提高心臟充盈壓，③同時建立中心靜脈壓測量裝置；④如有血氣胸，予以閉式引流；⑤疑有心包填塞者立即行心包穿刺，診斷并解壓，即使抽出30毫升積血就能顯著使心包腔減壓，病情立即改善，血壓可由聽不到轉而能聽到，神志可由不清轉而清醒。最好用塑料套管針穿刺，抽出血液后可將塑料管保留直至手術。⑥若心包穿刺未抽出血液，臨床上又高度懷疑心包填塞，可緊急在局麻下進行心包開窗探查術：于劍突處做一正中切口，切開白線，切除劍突并切斷膈肌止點，沿胸骨后用手指向兩側推開胸膜，用兩個甲狀腺拉鉤將切口上端向左右上方牽拉，顯露心包并做“┷”

劍突下心包開窗術

圖5-11 劍突下心包開窗術

A、胸骨下方和上腹部正中小切口，顯露劍突后用血管鉗牽開或切除；

B、切開劍突后面的膈肌和胸膜外心包，開一小窗診斷和引流減壓

形切口或開一小窗，以手指探查心包腔，放入減壓引流管（圖5-11）。⑦已經心跳停止者需行開胸心臟復蘇，胸外按壓不僅無效，且能加重出血和心包填塞。

心臟穿透傷均應手術修補。術前準備以快速大量輸血為主，適量給予多巴胺和異丙腎上腺素以增強心肌收縮力。刺入心臟并仍留在胸壁上的致傷物（如尖刀）在開胸手術前不宜拔除。手術宜在全麻氣管插管下進行，淺麻醉，充分給氧。對已經心跳停止和昏迷者，可用局麻或不用麻醉。左前外側經第4肋間開胸較為常用，必要時可橫斷胸骨。如傷道在右側，則可經右前外側切口開胸。如疑有大血管損傷或心內結構損傷等情況，準備建立體外循環者，可采用前胸正中切口。如為胸腹聯合傷，可先經胸正中切口修復心臟后，再向下延長切口開腹，處理腹腔內合并傷。

切開心包之前應做好準備，如自體輸血、充足的血源、吸收器、縫針線等。于膈神經前切開心包后迅速清除心包內積血，找到出血的心臟裂口，立即用手指按住，加快輸血。對于心壁的裂口，采用間斷縫合或帶小墊片的褥式縫合（圖5-12）。在冠狀動脈附近的裂口，

心臟裂口縫合法之一

以手指按住裂口，再以縫針穿過指尖處裂口的兩側，單線縫合結扎

圖5-12 心臟裂口縫合法之一

心臟裂口縫合法之二

裂口鄰近冠狀血管,采用褥式縫合,縫針在手指和冠狀血管下穿過心肌縫合裂口。附圖為裂口修補縫合結束

圖5-13 心臟裂口縫合法之二

應做潛行于冠狀動脈下的褥式縫合（圖5-13）。冠狀動脈小分支損傷可予以結扎，各大主干損傷須做主動脈－冠狀動脈旁路移植術。胸正中切口對心臟后壁創口顯露不良時，以及探查確診有心內間隔或瓣膜損傷時，也應在體外循環下進行處理。如果心臟已經停跳或術中心跳驟停，則迅速用寬的“8”字或褥式縫合心壁裂口，手法擠壓心臟，心內注射腎上腺素1～3毫克。若心臟復蘇困難或復蘇后循環不能維持，則應迅速建立體外循環心肺支持或左心輔助循環支持。術中注意檢查，避免漏診。然后沖洗心包腔和胸腔，心包開窗引流或放置心包和縱隔引流，逐層關胸。

術后加強心電圖和血液動力學監護，以及復蘇后續治療。注意觀察有無繼發性出血、殘余癥和并發癥。常規給予破傷風抗毒素和抗菌素。心臟穿透傷的住院死亡率以往在槍彈傷為60％，在刀刺傷為15％。而目前有的報道已降至槍彈傷24．5％，刀刺傷5．5％。急診室內開胸是降低死亡率的主要經驗。現代急救醫學要求急診室必須備好急診開胸和心肺復蘇的設備，其中包括自體輸血、胸骨鋸和輕便體外循環裝置。