胸外科學(xué)/急性膿胸

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胸外科學(xué)

膿胸
- 急性膿胸
- 慢性膿胸
- 胸壁結(jié)核

胸外科學(xué)目錄

一、病因

急性膿胸主要是由于胸膜腔的繼發(fā)性感染所致。常見(jiàn)的原因有以下幾種：

（一）肺部感染：約50％的急性膿胸繼發(fā)于肺部炎性病變之后。肺膿腫可直接侵及胸膜或破潰產(chǎn)生急性膿胸。

（二）鄰近組織化膿性病灶：縱隔膿腫、膈下膿腫或肝膿腫，致病菌經(jīng)淋巴組織或直接穿破侵入胸膜腔，可形成單側(cè)或雙側(cè)膿胸。

（三）胸部手術(shù)：術(shù)后膿胸多與支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺合并發(fā)生。有較少一部分是由于術(shù)中污染或術(shù)后切口感染穿入胸腔所致。

（四）胸部創(chuàng)傷：胸部穿透?jìng)?/a>后，由于彈片、衣服碎屑等異物可將致病菌帶入胸膜腔，加之常有血胸，易形成化膿性感染。

（五）敗血癥或膿毒血癥：細(xì)菌可經(jīng)血循環(huán)到達(dá)胸腔產(chǎn)生膿胸，此類(lèi)多見(jiàn)于嬰幼兒或體弱的病人。

（六）其他：如自發(fā)性氣胸、或其他原因所致的胸腔積液，經(jīng)反復(fù)穿刺或引流后并發(fā)感染；自發(fā)性食管破裂，縱隔畸胎瘤感染，穿入胸腔均可形成膿胸。

二、病理生理

胸膜腔感染細(xì)菌后，首先引起臟層和壁層胸膜充血、水腫、滲出，失去光澤及潤(rùn)滑性。滲出液中含多形核中性白細(xì)胞及纖維蛋白，初期為稀薄清液，逐漸因纖維蛋白增多，膿細(xì)胞形成外觀混濁，終成膿液其量增加增快，使肺部受壓發(fā)生萎陷，并將縱隔推向?qū)?cè)，造成呼吸循環(huán)機(jī)能紊亂。如有支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺則可形成張力性膿氣胸，對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響更為明顯。同時(shí)纖維蛋白沉著于臟、壁層胸膜表面，形成纖維膜，初期質(zhì)軟而脆，隨著膿液變稠，纖維膜逐漸機(jī)化，增厚、韌性增強(qiáng)，形成纖維板、固定并壓迫肺組織，使肺膨脹受限。

胸膜腔感染廣泛、面積擴(kuò)大，發(fā)展累及整個(gè)胸膜則為全膿胸。若感染較為局限或引流不完全，周?chē)纬烧尺B，使膿液局限于一定范圍，即形成局限性或包裹性膿胸，常見(jiàn)部位在肺葉間、膈肌上方、胸膜腔后外側(cè)部及縱隔面等部位的某一處或多處。它對(duì)肺組織和縱隔的推壓不象全膿胸那樣嚴(yán)重，呼吸循環(huán)功能影響亦較全膿胸為輕。

在廣泛使用抗菌素以前，膿胸的致病菌多為肺炎球菌及鏈球菌，以后則以金黃色葡萄球菌為主，2歲以下的幼兒膿胸屬此類(lèi)感染者達(dá)92%。合并支氣管胸膜瘺者，其膿胸多有混合感染，如厭氧菌感染，呈腐敗膿性，膿液含壞死組織，具有惡臭氣味。肺結(jié)核累及胸膜或有空洞破潰，可形成結(jié)核性膿胸。

三、臨床表現(xiàn)及診斷

患者常有胸痛、發(fā)熱、呼吸急促、脈快、周身不適、食欲不振等癥狀，如為肺炎后急性膿胸，多有肺炎后1～2周出現(xiàn)胸痛、持續(xù)高燒的病史。查體可見(jiàn)發(fā)熱面容，有時(shí)不能平臥，患側(cè)胸部語(yǔ)顫減弱，叩診呈濁音并有叩擊痛，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增至80%以上，有核左移。胸部X線(xiàn)檢查因胸膜腔積液的量和部位不同表現(xiàn)各異。少量胸腔積液可見(jiàn)肋膈竇消失的模糊陰影；積液量多時(shí)可見(jiàn)肺組織受壓萎陷，積液呈外高內(nèi)低的弧形陰影；大量積液使患側(cè)胸部呈一片均勻模糊陰影，縱隔向健側(cè)移位；膿液局限于肺葉間，或位于肺與縱隔、橫膈或胸壁之間時(shí)，局限性陰影不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑，有時(shí)與肺不張不易鑒別。有支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺者可見(jiàn)氣液平面。

超聲波檢查可見(jiàn)積液反射波，能明確積液范圍并可作出準(zhǔn)確定位，有助于確定穿刺部位。

膿胸的確診，必須做胸腔穿刺抽得膿液。并作涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及抗菌素敏感試驗(yàn)，依此選用有效的抗菌素治療。

四、治療

急性膿胸的治療原則包括控制感染、排除膿液、全身支持治療三個(gè)面。

（一）控制感染：根據(jù)病原菌及藥敏試驗(yàn)選用有效足量的抗菌素，以靜脈給藥為好，觀察療效并及時(shí)調(diào)整藥物和劑量。

（二）排除膿液：是膿胸治療的關(guān)鍵。一歲以下的嬰幼兒可用穿刺及胸腔內(nèi)注入抗菌素治療，多可獲得滿(mǎn)意效果。年齡再大的患者，應(yīng)盡早施行胸腔閉式引流，排盡膿液，促使肺早日膨脹，必須注意選用質(zhì)地、口徑合適的引流管，以保證引流通暢有效。如膿液稠厚，需放置粗大的引流管，禁忌用導(dǎo)尿管引流膿液。

引流的正確部位為膿腔的最低處，一般為腋后線(xiàn)第7肋間，如為包裹性，引流前應(yīng)在X線(xiàn)或超聲下定好位。局麻下切除3～5厘米長(zhǎng)一段肋骨，穿刺抽得膿汁后切開(kāi)骨膜及壁層胸膜，以手指伸入膿腔確定部位合適后，置入引流管深約3cm為宜，緊密縫合引流管周?chē)浗M織及皮膚防止漏氣。術(shù)后定期行X線(xiàn)檢查，隨時(shí)調(diào)整胸引管；保證引流通暢，鼓勵(lì)病人多下地活動(dòng)。每日記錄引流量以資比較。如膿汁粘稠，可經(jīng)引流管壁打洞向管腔內(nèi)另置入一口徑2～4毫米的細(xì)塑料管達(dá)膿腔內(nèi)，每日經(jīng)此管滴入2%滅滴靈液或無(wú)菌生理鹽水500毫升進(jìn)行沖洗，既可使膿汁稀釋便于引流又可保持引流管通暢。引流兩周后可用無(wú)菌生理鹽水測(cè)量膿腔，以后每周一次，待膿腔縮小至50毫升以下時(shí)即可剪斷引流管改為開(kāi)放引流，至膿腔縮到10毫升左右即可更換細(xì)管，逐步剪短直至完全愈合。