胸外科學(xué)/心包疾病

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胸外科學(xué)

心血管外科的治療概況
- 常見心血管疾病外科治療適應(yīng)癥和方法
  - 心包疾病
  - 先天性心臟病
  - 風(fēng)濕性心臟病
  - 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的外科治療

（一）急性化膿性心包炎

急性化膿性心包炎是一種由化膿性細(xì)菌引起的心包急性化膿性炎癥。由于抗菌素廣泛應(yīng)用，發(fā)病率明顯降低。

1.病因及致病菌：可由外傷所致心包直接污染發(fā)病。平時所見多為繼發(fā)于皮膚、軟組織、骨髓等急性感染所致敗血癥或膿毒血癥。亦有部分繼發(fā)于膈下化膿性感染。致病菌以葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等常見。

2.病理：病變早期為心包充血、水腫、大量白血球浸潤、纖維素沉積，可侵犯心肌引起心肌表面化膿性炎癥。心包內(nèi)滲出液含多形核白血球，呈米渣汁或膿血樣，滲出多且速度快時，可發(fā)生急性心包填塞。在急性發(fā)病期治療得當(dāng)，可炎癥消退而愈，否則病情遷延可轉(zhuǎn)為慢性心包炎。

3.臨床表現(xiàn)及體征：患者多為幼兒或青少年。起病多有發(fā)冷、發(fā)熱、多汗、周身倦怠、食欲減退及貧血等全身感染征象，可有不同程度心慌、氣短、咳嗽、不能平臥及胸骨后疼痛不適。

體格檢查，早期心前區(qū)可聽到心包摩擦音，隨心包內(nèi)滲液增加，心界擴(kuò)大，心尖搏動消失，心音遙遠(yuǎn)，脈壓變窄，心率加快，頸靜脈怒張，肝大等。

4.有關(guān)診斷檢查：

X線：表現(xiàn)心包積液征，心影呈燒瓶樣，心緣各孤消失，心臟搏動減弱等。

心電圖：各導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)QRS波群低電壓，標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波倒置。

超聲心動圖：心包腔內(nèi)大量液體反射波。

心包穿刺：抽出有膿性液體即可診斷，穿刺物送涂片和細(xì)菌培養(yǎng)，明確致病菌。

5.治療：

（1）全身治療：靜脈給足量有效抗菌素行抗菌治療。同時加強(qiáng)全身支持，少量多次輸新鮮血，高蛋白、高維生素飲食，維持電解質(zhì)平衡，必要時物理降溫。

（2）心包穿刺術(shù)：適用于病變早期，滲出液尚稀薄時的排膿和心包腔內(nèi)注入抗菌素。穿刺視積液多少，可選用劍突下入路或胸骨旁入路。每次排膿并注入抗菌素。為了安全，穿刺可在心電圖監(jiān)測下進(jìn)行，即穿刺針連到胸前導(dǎo)聯(lián)探查電極上，針尖觸及心肌時，心電圖即出現(xiàn)反向QRS波群，有條件時，亦可在超聲監(jiān)測下進(jìn)行。

（3）心包切開引流術(shù)：適用于經(jīng)反復(fù)心包穿刺治療而病情無明顯改善的患者。操作可在局麻下切除左側(cè)第五或第六肋軟骨，結(jié)扎切斷乳內(nèi)動脈，經(jīng)肋軟骨床切開心包，清除心包內(nèi)膿液后，用溫鹽水沖洗。心包切緣縫于胸壁切口，心包內(nèi)可放橡皮片引流。術(shù)后每日換藥時可用溫鹽水沖洗并置入抗菌素。

（4）心包部分切除術(shù)：適用于久病，已發(fā)展為慢性縮窄性心包炎的患者。

（二）慢性縮窄性心包炎

是由于心包慢性炎癥所導(dǎo)致心包增厚、粘連甚至鈣化，使心臟舒張、收縮受限，心功能減退，引起全身血液循環(huán)障礙的疾病。

1.病因及病理：慢性縮窄性心包炎多數(shù)由結(jié)核性心包炎所致。急性化膿性心包炎遷延不愈而成者約占10%，其他亦可由風(fēng)濕、創(chuàng)傷、縱隔放療等引起，占極少數(shù)。

病理改變發(fā)生在心包壁層和臟層，隨病變發(fā)展，心包之間粘連，增厚，甚至鈣化。普遍增厚的心包束縛心臟。在腔靜脈入口處可形成狹窄環(huán)，造成嚴(yán)重梗阻，在房室溝形成重度縮窄，使患者產(chǎn)生類似房室瓣狹窄的癥狀和體征。由于心臟活動受限，心肌早期發(fā)生廢用性萎縮，晚期可發(fā)生心肌纖維化。由于心臟舒張明顯受限，充盈量減少，心肌收縮力減弱，心室舒張壓升高，靜脈回流受限，靜脈壓升高，全身各臟器淤血，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹水、胸水等征象。

2.臨床表現(xiàn)：結(jié)核性心包炎可在急性期后3～6個月出現(xiàn)癥狀。常見的有疲乏、氣短、尿少、腹脹、食欲減退、腹水、肝大乃致全身水腫者，呼吸困難加重。

3.體格檢查：縮窄較重者，多呈慢性病容，頸部淺靜脈怒張，心尖搏動減弱或消失，心率快，心音弱，脈搏細(xì)而有奇脈。腹部膨隆，呈蛙腹?fàn)睿?a href="/w/%E8%82%9D%E8%84%8F" title="肝臟">肝臟腫大，肝頸征陽性。血壓處于低水平，脈壓差變窄。中心靜脈壓升高可達(dá)20cmH₂O以上。

4.輔助檢查：

X線：心影正常或輕度擴(kuò)大，左右心緣變直，上腔靜脈影增寬，心臟搏動減弱，可有心包鈣化或胸腔積液征。

心電圖：各導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓，T波低平或倒置。部分病人可見心房纖顫。

超聲心動圖：可見心包增厚、粘連、積液和鈣化、心房擴(kuò)大，心室縮小，心功能減退。

右心導(dǎo)管檢查：心排血量低于正常。心腔各部位壓力普遍升高，肺毛細(xì)壓亦升高，右室舒張壓升高明顯，舒張早期低垂，晚期升高。

5.鑒別診斷：慢性縮窄性心包炎根據(jù)病史、癥狀和體格檢查多不難診斷，但常需注意與心肌病、肝硬化、瓣膜病所致心衰等鑒別。

6.外科治療：慢性縮窄性心包炎一旦確定診斷，應(yīng)盡早手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)根據(jù)病人情況作好準(zhǔn)備工作。如限制鈉鹽、適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素、小量輸血或血漿、結(jié)核性病人抗癆治療，以及適量排除胸水腹水等。

手術(shù)經(jīng)路常采用縱劈胸骨入路或左前外剖胸切口。心室前方增厚心包上作小切口，接近心肌時需小心，至心包壁、臟層之間時，可見心臟收縮時心肌向外稍膨出，沿壁、臟二層之間向上下及兩側(cè)分離，分離順序?yàn)橄茸笫摇⒃儆沂伊鞒龅溃?a href="/w/%E5%8F%B3%E5%BF%83%E5%AE%A4" title="右心室">右心室本部，最后松解上、下腔靜脈。心包切除范圍兩側(cè)應(yīng)達(dá)膈神經(jīng)后，上至大動脈根部，下達(dá)膈面大部。分離過程中防損傷冠狀動脈和心肌。

重癥患者，手術(shù)死亡率較高，在死亡病例中約75%死于急性或亞急性心力衰竭，因此，術(shù)后嚴(yán)格根制容量，適當(dāng)強(qiáng)心支持仍是保證手術(shù)成功的重要部分。