胸外科學/冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的外科治療

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冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是因冠狀動脈內膜粥樣硬化病變，使其管腔變窄甚至完全堵塞而影響心肌供血的一種心臟病。本病在西方國家相當多見。我國發(fā)病率雖然較低，但近年來有明顯增高趨勢。

病理：冠心病的病變在動脈內膜，初起內膜有脂質沉著并逐漸增多、繼而形成粥樣斑塊。使冠狀動脈管腔變窄，甚至阻塞。心肌供血減少可產生心絞痛等癥狀。但臨床癥狀與冠狀動脈病變往往不一致，而與側支循環(huán)的發(fā)展程度有關。有廣泛嚴重的冠狀動脈病變，若側枝循環(huán)發(fā)展良好，臨床上可僅有輕度癥狀或甚至無癥狀。有的病變輕但側枝循環(huán)發(fā)育不良，臨床上可產生嚴重癥狀。充分發(fā)育的側支循環(huán)起著“自身血管橋”的作用。若粥樣硬化斑塊造成冠狀動脈主要分支高度狹窄或粥樣斑塊增大，阻塞管腔可引起心肌梗死。心肌梗死后為纖維結締組織代替，形成無收縮力的纖維疤痕區(qū)，逐漸膨大形成室壁瘤。左前降支阻塞可累及心室間隔的血液供應，導致室間隔穿孔造成嚴重的血液動力學紊亂。下壁心肌梗死，可累及二尖瓣乳頭肌血供，引起乳頭肌斷裂，造成急性二尖瓣關閉不全，此三者均為心肌梗死的機械性損害。應積極的手術治療以挽救患者的生命。

臨床表現：主要心絞痛，多在勞動、情緒激動、飽餐或受冷時突然感覺心前區(qū)疼痛。且向左肩臂部放射。發(fā)生急性心肌梗死時，心絞痛程度激烈，持續(xù)時間長，伴有惡心嘔吐、大汗等癥狀。可并發(fā)心源性休克及嚴重室性心律紊亂而導致死亡。

心電圖：心終痛發(fā)作時可出現S-T段抬高，或S-T段壓低，T波倒置。急性心肌梗死時可出現異常的Q波，S-T段抬高及T波倒置等改變。

外科治療

自從1967年Favaloro采用大隱靜脈行升主動脈-冠狀動脈旁路移植術以來，由于療效良好，此項手術獲得迅速推廣。

手術適應征：

1.藥物給療無效的心絞痛。

2.左冠狀動脈主干病變，若不手術治療患者多在3～4年內死亡。

3.3支冠狀動脈均有病變。

4.急性心肌梗死并發(fā)癥如室壁瘤、室間隔穿孔及二尖瓣關閉不全應先在內科治療，病情穩(wěn)定后行手術治療。

手術方法：

術前應行冠狀動脈造影，明確狹窄的部位、范圍及遠側端冠狀動脈通暢情況。手術應在體外循環(huán)下進行，通常采用自體大隱靜脈作為血管橋（圖5-28）。由于大隱靜脈有靜脈瓣。故其近端應與冠狀動脈狹窄的遠端吻合。其遠端與升主動脈作吻合。除應用大隱靜脈作血管橋外，尚可用乳房內動脈、胃網膜動脈作為血管橋。架橋的數目應根據冠狀動脈受累情況而定。目前都主張凡是有病變的主要血管遠側端通暢，均應架橋以達到完善的心肌再血管化。

升主動脈-冠狀動脈旁路移植術