胰腺損傷
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【概述】
胰腺位于上腹部腹膜后器官，受到良好的保護(hù)，故損傷機(jī)會(huì)較少，僅占腹部損傷的2～5％，近期有增加趨勢(shì)，并發(fā)癥為19～55％，死亡率約為20～35％。
【診斷】
開放性胰腺損傷的診斷并不難，上腹部或靠近臍部的槍彈傷，必須考慮到胰腺損傷的可能性，剖腹探查時(shí)，不難發(fā)現(xiàn)損傷部位。閉合性胰腺損傷的診斷甚難，術(shù)前獲得正確診斷者不足半數(shù)，其主要原因是：①胰腺部位較深，給人以虛假的安全感，以致很少考慮到胰腺損傷；②胰腺損傷常同時(shí)合并腹內(nèi)臟器及大血管損傷，其表現(xiàn)易被掩蓋；③在胰腺損傷的早期，出血和胰液外滲常局限于腹膜后，癥狀和體征較輕微，且缺乏特異性，少數(shù)待假性囊腫形成才被確診。因此，遇有任何上腹部損傷，即使是輕微的損傷，也應(yīng)嚴(yán)密觀察，以摒除胰腺損傷。
腹腔穿刺或灌洗術(shù)：一般在損傷后短期內(nèi)，腹腔液體較少，穿刺往往陰性，待主胰管斷裂時(shí)，可得到陽性結(jié)果。腹腔液測(cè)淀粉酶對(duì)診斷有一定價(jià)值。
胰淀粉酶測(cè)定：在胰腺損傷病人中，約半數(shù)有血清淀粉酶水平升高，但其升高程度與胰腺損傷的嚴(yán)重性并不一致，20%胰腺橫斷傷病人的血清淀粉酶值正常，可見血清淀粉酶測(cè)定的敏感性不高。
特殊檢查：腹部X線平片可顯示腹膜后腫塊，十二指腸襻增寬以及胃和橫結(jié)腸異常移位。其他檢查如B型超聲波和CT檢查、選擇性腹腔動(dòng)脈造影、逆行胰膽管造影，胰腺同位素掃描，雖可確定胰實(shí)質(zhì)損傷，腹內(nèi)血管破裂，胰管損傷和假性囊腫形成等，但在緊急情況下難以做到，且無必要。
剖腹探查是最簡(jiǎn)單的早期診斷方法。凡有腹腔內(nèi)出血或腹膜炎者，就有剖腹探查的指征。術(shù)中探查確定胰腺損傷至關(guān)重要，遺漏診斷則引起嚴(yán)重后果。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腹膜有皂化斑、上腹區(qū)腹膜后血腫、橫結(jié)腸系膜根部血腫，均應(yīng)切開胃結(jié)腸韌帶探查胰腺，并用Kocher切口顯露胰頭和十二指腸第1、2部，然后顯露胰體、尾部。脾臟損傷時(shí)，不可忽略胰尾的檢查；十二指腸損傷時(shí)，不要忽略同時(shí)存在的胰頭損傷。
術(shù)中確定胰腺損傷的部位和程度后，還需正確判斷胰管是否損傷。胰腺中央穿透?jìng)?/a>，嚴(yán)重輾碎和深部裂傷常并發(fā)胰管損傷。不能明確胰頭損傷時(shí)有無胰管損傷可切開十二指腸經(jīng)乳頭注入造影劑或染料，是發(fā)現(xiàn)胰管損傷一個(gè)簡(jiǎn)單的又實(shí)用方法。
【治療措施】
胰腺損傷的治療方法主要取決于胰腺損傷的部位和程度，特別是主胰管的完整性以及有無十二指腸及其他臟器合并傷。
徹底止血，處理合并的臟器傷，切除失活的胰腺組織和充分引流，是治療胰腺損傷的主要原則。具體的治療如下：
對(duì)淺表胰組織挫傷、裂傷以及不伴有胰管傷者，可單純修補(bǔ)和充分引流，最好的引流物是硅膠雙套管。
胰體、尾部橫斷傷以及伴胰管損傷的嚴(yán)重撕裂傷，可切除遠(yuǎn)段胰腺，其中胰管予以結(jié)扎，斷面雙層縫合，然后外用大網(wǎng)膜包繞，胰床用雙套管引流。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為7%，死亡率為14%。切除胰腺組織80%以下者并不會(huì)引起胰內(nèi)、外分泌功能不足。如胰腺中段嚴(yán)重?fù)p傷，需切除胰腺組織90%以上時(shí)，術(shù)后則有發(fā)生胰腺功能不足之虞?？捎谇鍎?chuàng)后，取胰腺兩斷端各作空腸吻合術(shù)，但操作稍復(fù)雜。至于胰管修補(bǔ)術(shù)，操作不易，術(shù)后胰管狹窄的發(fā)生率高，不宜采用。
胰尾嚴(yán)重?fù)p傷的最簡(jiǎn)單方法是胰尾切除，如合并脾破裂，可同時(shí)切除脾臟。
伴主胰管損傷的胰頭部撕裂傷或胰十二指腸嚴(yán)重合并傷的處理最為棘手，通常需施行胰十二指腸切除術(shù)，死亡率高達(dá)45%。胰頭合并十二指腸損傷時(shí)，倘若十二指腸仍有生機(jī)，可考慮十二指腸憩室化手術(shù)。此手術(shù)為Berne等（1968）所提出，包括十二指腸損傷壁修補(bǔ)、胃竇切除和結(jié)腸前胃空腸吻合、迷走神經(jīng)切斷、十二指腸造口、膽總管T管引流，最后以雙套管引流損傷區(qū)。近年來Jordan改進(jìn)了操作，僅切開胃竇，用可吸收縫線作腔內(nèi)縫合以閉幽門，胃竇切口與空腸側(cè)側(cè)吻合，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后數(shù)周幽門處縫線吸收后，胃十二指腸腔可再通。凡胰頭和十二指腸廣泛損傷或合并膽總管損傷或膽總管或壺腹部出血無法控制，則需行胰十二指腸切除術(shù)，但死亡率可高達(dá)60%。
值得指出，對(duì)合并多臟器損傷的手術(shù)步驟，胰腺損傷應(yīng)放在最后處理。胰床引流乃是最重要的措施。
胰腺損傷術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率甚高，最常見的是胰瘺、一般在6～8周后可自行愈合，少數(shù)則延至幾個(gè)月，但仍有10%的胰瘺需再次手術(shù)。其他常見的并發(fā)癥是胰腺膿腫、胰腺炎和假性胰腺囊腫。
【病因?qū)W】
胰腺損傷分開放性和閉合性兩種，常因鈍性暴力例如車禍所致。Northrup認(rèn)為胰腺鈍性傷發(fā)生的機(jī)理是：①當(dāng)暴務(wù)來自椎體右方時(shí)，擠壓胰頭部引起胰頭挫傷，常合并肝臟、膽總管和十二指腸損傷。②上腹正中的暴力作用于橫跨椎體的胰腺，常引起胰體部橫斷傷。③來自左方的暴力常易引起胰尾部損傷，可合并脾破裂。
開放性也即穿透性胰腺損傷，多由槍彈和銳器所致。閉合性和開放性胰腺損傷的發(fā)生率有很大的地域性差異，醫(yī)源性損傷常因胃、十二指腸和脾切除等手術(shù)引起，偶可因逆行胰膽管造影所致。按照胰腺損傷的部位，胰頭損傷約占40%，胰體15%，胰尾30%，多發(fā)性損傷16%。
胰腺扣傷的主要臨床表現(xiàn)是內(nèi)出血及胰液性腹膜炎，尤在嚴(yán)重胰腺損傷或主胰管破裂時(shí)，可出現(xiàn)上腹劇烈疼痛，放射至肩背部，伴惡心、嘔吐和腹脹，腸鳴音減弱或消失，且因內(nèi)出血和體液大量丟失而出現(xiàn)休克。臍周皮膚變色（cullen）征。
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