腸系膜上動脈栓塞
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腸系膜上動脈栓塞是指他處脫落的各種栓子經(jīng)血液循環(huán)至腸系膜上動脈并滯留其末端，導(dǎo)致該動脈供血障礙，供血腸管發(fā)生急性缺血性壞死。腸系膜上動脈主干口徑較大，與腹主動脈呈傾斜夾角，栓子易于進入，故臨床上本病較多見，約占急性腸系膜血管缺血的40%～50%。栓子一般來自心臟的附壁血栓，故多見于風(fēng)心病，冠心病，感染性心內(nèi)膜炎及近期心梗患者。此外，栓子來自動脈粥樣硬化斑塊及偶見的細菌栓子。這些栓子自發(fā)或在導(dǎo)管檢查時脫落。
目錄 |
腸系膜上動脈栓塞的病因
(一)發(fā)病原因
腸系膜上動脈栓塞的栓子主要來源于心臟，如心肌梗死后的壁栓、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物、風(fēng)濕性心臟瓣膜病變處的贅生物和左右心耳附壁血栓的脫落等;亦可來源于大動脈粥樣硬化的附壁血栓或粥樣斑塊的脫落和膿腫或膿毒血癥的細菌的栓子等。
腸系膜動脈栓塞的發(fā)生亦與腸系膜上動脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。腸系膜上動脈從腹主動脈呈銳角分出，與主動脈走行平行，管腔較粗，與腹主動脈血流的方向一致，脫落的栓子易于進入，在血管狹窄處或分叉處導(dǎo)致血管栓塞。多見于結(jié)腸中動脈發(fā)出部或其以下的部位。
(二)發(fā)病機制
腸系膜血管一旦栓塞，受阻塞的動脈供應(yīng)區(qū)的腸管發(fā)生血運障礙，腸管缺血、缺氧使腸管失去光澤，顏色蒼白。腸黏膜不易耐受缺血，若缺血時間超過15min，小腸黏膜絨毛結(jié)構(gòu)就會發(fā)生破壞脫落。繼而腸壁血液淤滯，充血、水腫，腸管失去張力，出現(xiàn)發(fā)紺水腫，大量血漿滲至腸壁，腸壁呈現(xiàn)出血性壞死。大量血漿滲出至腹腔及腸腔內(nèi)，循環(huán)血容量銳減，腸腔內(nèi)細菌大量繁殖及由于腸管缺血缺氧后發(fā)生壞死的毒性代謝產(chǎn)物不斷被吸收，導(dǎo)致低血容量、中毒性休克。腸壞死時，腸管擴張，蠕動消失，表現(xiàn)血運性腸梗阻。
腸系膜動脈栓塞的部位不同，腸管缺血區(qū)域的范圍亦不同。栓塞發(fā)生在腸系膜上動脈入口處，可引起Treitz韌帶以下全部小腸和右半結(jié)腸的缺血壞死;在結(jié)腸中動脈分支以下發(fā)生栓塞，引起大部分小腸壞死;發(fā)生在腸曲的一個分支動脈而側(cè)支循環(huán)良好時，則不發(fā)生壞死;但邊緣動脈栓塞發(fā)生梗死，其所供應(yīng)區(qū)域腸管發(fā)生壞死。
腸系膜上動脈栓塞的癥狀
本病的發(fā)生，男性多于女性，40～60歲間多發(fā)，多數(shù)病人有可形成動脈栓子的心臟病史，如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、風(fēng)濕性瓣膜疾病、主動脈粥樣硬化等病史。15%～20%的病人過去有其他動脈栓塞的病史。
本病發(fā)生急驟，突發(fā)劇烈腹痛，伴有頻繁嘔吐。初期時腹痛癥狀和體征不相符，腹痛劇烈而腹部體征輕微。當(dāng)病人出現(xiàn)血性水樣物嘔吐,或腹瀉出暗紅色血便時，腹痛癥狀減輕，但卻出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音弱轉(zhuǎn)之消失。叩診檢查有移動性濁音時，腹腔穿刺可抽出血性滲出液。此時提示腸管已發(fā)生梗死。隨病程進展病人可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的征象。
診斷
1.病史 既往病人多有心臟病史或動脈栓塞的病史。
2.臨床特點 突發(fā)的劇烈腹痛，而體征輕微，伴有嘔吐和暗紅色血性便。
3.實驗室檢查 結(jié)合臨床表現(xiàn)，有白細胞計數(shù)升高，血清酶LDH、SGOT、SGPT、CPK升高，應(yīng)考慮腸系膜動脈血栓形成的可能。
4.選擇性動脈造影 可為診斷提供幫助。腸系膜上動脈栓塞常發(fā)生在腸系膜上動脈開口以下3～8cm處，造影劑顯示突然中斷，形成“新月征”。此外診斷性腹腔穿刺抽液及腹部多普勒超聲檢查對診斷亦有幫助。
腸系膜上動脈栓塞的診斷
腸系膜上動脈栓塞的檢查化驗
1.血象 白細胞計數(shù)明顯升高，多在(25～40)×109/L。
3.血氣分析 pH下降、SB下降，BE呈負值，二氧化碳結(jié)合力代償性下降等，提示有代謝性酸中毒發(fā)生。
4.血清酶學(xué)檢查 可見血清LDH、SGOT、SGPT、CPK升高。
影像學(xué)檢查
1.X線檢查
(1)腹部平片：早期無特殊表現(xiàn)，影像可見大小腸均有輕度或中度擴大充氣，但可協(xié)助排除其他疾病。晚期由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液，腹腔普遍密度增高。
(2)選擇性腹腔動脈造影：可了解腹腔干及腸系膜動脈及其分支情況，根據(jù)造影劑突然中斷，確定栓塞部位，對診斷的做出有重要價值。
2.多普勒超聲檢查 根據(jù)血流方向及速度，判斷栓塞的部位，但腸梗阻時，腸脹氣可干擾診斷的做出。
3.診斷性腹腔穿刺抽液 可有血性液體抽出。
腸系膜上動脈栓塞的鑒別診斷
腸系膜動脈栓塞需與一些腹部其他臟器引起的急腹癥相鑒別：消化道潰瘍穿孔、急性胰腺炎、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、急性闌尾炎等。此外，尚需與腸系膜動脈血栓形成和痙攣相鑒別。前者起病緩慢，血栓往往形成在腸系膜上動脈的開口處，造影劑在距主動脈3cm以內(nèi)即發(fā)生中斷;后者是血管痙攣引起，造影劑檢查見不到有明顯的梗阻部位。
腸系膜上動脈栓塞的并發(fā)癥
腸系膜上動脈栓塞的并發(fā)癥是節(jié)段性腸缺血壞死，這是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～25，還可以出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、休克等并發(fā)癥。
腸系膜上動脈栓塞的預(yù)防和治療方法
腸系膜上動脈栓塞的西醫(yī)治療
應(yīng)迅速去除血管內(nèi)的栓子，恢復(fù)腸系膜上動脈的血液灌注。對急性腸系膜上動脈栓塞患者早期應(yīng)補足血容量，積極糾正存在的酸中毒，選用合適的抗生素及安置胃管等。
1.溶栓和抗凝治療 溶栓劑主要為尿激酶和鏈激酶，可以在動脈造影時經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞部位，使纖維蛋白快速溶解，甚至幾分鐘內(nèi)即可完成，也可以全身使用尿激酶或鏈激酶。嚴(yán)重的胃腸道出血是使用溶栓劑的禁忌證。抗凝治療可選用肝素、低分子量肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林、雙嘧達莫等藥物。抗凝藥物治療前、后，應(yīng)注意監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間和血小板計數(shù)，以防繼發(fā)出血。溶栓和抗凝治療效果不十分確定，故在使用時應(yīng)靈活掌握，根據(jù)患者的不同情況具體分析，決定是否使用溶栓和抗凝療法。
2.手術(shù)治療 無論何種原因造成的急性腸系膜上動脈栓塞，大部分患者均需要急診手術(shù)剖腹探查，重建腸系膜上動脈血供，以防止或減少腸壞死。根據(jù)栓塞的程度和腸管壞死的范圍，可分別選用腸系膜上動脈取栓術(shù)、壞死腸襻切除術(shù)和腸外置等術(shù)式。
(1)血栓摘除術(shù)：恢復(fù)腸系膜上動脈血流，避免腸壞死或縮小腸切除范圍。患者做腹部正中切口，保證良好的手術(shù)視野。若術(shù)前未進行動脈造影，進腹后發(fā)現(xiàn)空腸起始段10cm左右腸襻色澤正常，相應(yīng)的動脈搏動存在，而其遠側(cè)的空腸、回腸和升結(jié)腸，特別是回腸末端水腫、膨脹、色澤暗紅或紫黑，動脈搏動明顯減弱或完全消失，即可提示腸系膜上動脈栓塞性病變。這對于隨后的手術(shù)處理具有較重要的意義。若腸襻壞死不是十分嚴(yán)重，則進行血管重建恢復(fù)腸系膜上動脈血流。
①探查：首先探查近段腸系膜上動脈，將橫結(jié)腸提起，充分顯露胰腺和十二指腸部位，在橫結(jié)腸系膜根部，沿十二指腸第四段上緣剪開后腹膜直至Treitz韌帶，并將十二指腸移向右側(cè)。
②取栓：腸系膜上動脈自橫結(jié)腸系膜根部胰腺下緣發(fā)出，向右走行于左腎靜脈上方，最后自十二指腸上方穿出。急性腸系膜上動脈栓塞常可捫及近端搏動。解剖腸系膜上動脈直至栓塞的遠、近端各顯露2～3 cm。控制腸系膜上動脈，于栓塞處血管壁前方切開插入Fogarty球囊導(dǎo)管，緩慢退出導(dǎo)管，取出栓子。取盡栓塞遠、近段栓子及可能形成的繼發(fā)血栓，直至放松阻斷血管鉗，有血液噴出為止。若栓子栓塞較遠端的腸系膜上動脈，還需沿小腸系膜根部向遠端解剖腸系膜上動脈，此段發(fā)出的空腸或回腸動脈分支，增加了取栓術(shù)的難度。
③縫合血管，判斷腸管活力：縫合血管壁切口，橫行切口只需間斷縫合，縱行切口最好采用靜脈補片以防止縫合后血管狹窄。完成血管重建后，腸系膜上動脈全程應(yīng)捫及血管搏動，重新檢查缺血腸管并判斷其活力，切除無活力的腸段并端-端吻合。
(2)腸切除術(shù)：如腸襻已有壞死，腸切除是惟一有效的治療方法。在切除時，至少應(yīng)包括壞死腸襻上、下端各15～30cm，同時將已有栓塞的系膜一并切除。術(shù)中可用熱鹽水紗布濕敷，動脈注入血管擴張藥、肝素或神經(jīng)阻滯藥等，然后，根據(jù)腸管色澤、蠕動和動脈搏動情況，判定腸切除的范圍。在小范圍腸壞死不影響腸道功能的情況下，可適當(dāng)放寬腸切除的范圍。而大范圍的腸壞死，則應(yīng)該考慮縮小切除的長度。對少量線狀或點片狀腸管壞死，可做壞死上、下端的正常漿肌層縫合，使壞死部位翻入腸腔內(nèi)。
3.術(shù)后處理 術(shù)后治療至關(guān)重要，需要嚴(yán)密細致的監(jiān)測。觀察腹部癥狀和體征，特別是進行消化道重建手術(shù)的患者。若出現(xiàn)腸瘺，可經(jīng)瘺口在其遠端腸襻內(nèi)置管，進行胃腸內(nèi)營養(yǎng)。繼續(xù)維持水、電解質(zhì)平衡并糾正酸中毒，全胃腸外營養(yǎng)支持治療，改善中毒癥狀，聯(lián)合應(yīng)用抗生素，預(yù)防和治療DIC及多器官功能衰竭，并防止手術(shù)后再栓塞。
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