耳鼻咽喉外科/咽喉創(chuàng)傷
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咽喉創(chuàng)傷（traumatic injuries of the pharynxand larynx）常為頸部外傷所累及，常合并頸段氣管、食管傷。咽喉與甲狀腺、頸部大血管、神經(jīng)、頸椎等重要器官鄰近，如同時受傷，可以出現(xiàn)大出血、休克、窒息等危象，而使搶救不及以致死亡。
平時多由于交通事故、工傷、體育運動等引起。以咽喉及頸部挫傷、喉軟骨骨折脫位、喉粘膜及聲帶出血、腫脹或撕裂傷。戰(zhàn)時多為槍彈、彈片引起貫通傷、盲管傷、切割傷等。切傷、刺傷多為自傷引起。切傷多為橫切口，位于甲狀軟骨與舌骨間者占70%，甲狀軟骨損傷者也不少。輕者僅損傷軟組織及軟骨，重者可傷及咽與食管后壁，偶有損傷大血管發(fā)生大出血立即死亡。刺傷傷口小而深，常并發(fā)皮下氣腫及出血。兒童口含棒狀物跌倒時，亦可刺傷咽部，甚至貫通咽部達顱內，危及生命。
咽、喉、氣管、食管及下呼吸道可因腐蝕性化學物質，毒氣、燒傷、等引起化學傷及燒傷（見咽喉部燒傷及化學傷節(jié)）
咽喉創(chuàng)傷根據(jù)頸部皮膚有無傷口，可分為閉合性咽喉外傷和開放性咽喉外傷。
咽喉創(chuàng)傷與創(chuàng)傷種類、部位、范圍、程度不同而出現(xiàn)不同程度癥狀。咽喉為呼吸及食物通道，頸部血管多等特點。因此，創(chuàng)傷早期容易發(fā)生休克、窒息及吞咽障礙，病情多較危急。創(chuàng)傷中期容易感染導致繼發(fā)性出血。晚期由于組織缺損嚴重，或感染導致軟骨壞死，或因早期傷口處理不當，后遺咽、喉、氣管、食管瘢痕狹窄，瘺管形成或聲帶癱瘓等后遺癥。
（一）出血：咽喉挫傷，僅傷及粘膜者出血較小，常為痰中帶血。咽喉開放性損傷，因頸部血管多，出血量較多，有時可致休克。如傷及頸動脈，可致大出血死亡。如頸內靜脈穿破，有引起氣栓之危險。盲管傷，傷口小而出血量多，特別是傷道接近總動脈分支部位，應考慮有大血管損傷。如頸部傷口小，出血雖不多，但頸部有迅速增大的血腫，或有搏動性包塊，有收縮期雜音和震顫則為動靜脈瘺。如顳淺動脈或面動脈搏動消失，亦提示頸部大血管損傷，應立即處理，以免發(fā)生意外。
咽喉創(chuàng)傷易發(fā)生鄰近組織感染，感染后易發(fā)生繼發(fā)性出血，應引起注意。
（二）呼吸困難：咽喉氣管創(chuàng)傷無論是開放性損傷或閉合性損傷皆可引起不同程度的呼吸困難。
下頜骨及舌損傷致舌后墜；喉部軟組織腫脹阻塞；頸部血腫壓迫；喉及氣管軟骨骨折、脫位、異物、彈片、碎骨片、血塊、雙側喉返神經(jīng)損傷致雙側聲帶外展癱瘓皆可引起呼吸困難。表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，應及時處理。
由于昏迷致咳嗽及吞咽反射減弱消失，咽部分泌物不能下咽，流入氣管內，阻塞下呼吸道并進入肺泡引起吸入性肺炎，加重呼吸困難。
（三）吞咽困難：咽喉創(chuàng)傷后局部疼痛致吞咽困難。傷口合并感染，杓會厭皺襞水腫，周圍肌肉炎癥，致吞咽疼痛，發(fā)生吞咽困難。疼痛嚴重時，吞咽流體食物可流入氣管內引起吸入性肺炎。開放性咽損傷時，食物可自傷口外流，亦可嗆入氣管內，食物可循傷道進入周圍組織，引起嚴重感染，局部腫痛嚴重，加重吞咽困難。因此，創(chuàng)傷后特別是戰(zhàn)傷后應很好解決患者營養(yǎng)問題。
（四）聲嘶：閉合性喉外傷，傷及聲帶造成聲帶粘膜腫脹、淤血或斷裂，或傷及喉返神經(jīng)致聲帶癱瘓，或杓狀軟骨脫位。開放性喉外傷因氣流自傷口出，不經(jīng)聲門出都可出現(xiàn)不同程度發(fā)聲障礙。
（五）皮下氣腫：閉合性喉氣管損傷，或喉氣管刺傷,皮膚傷口小，不與喉氣管軟骨傷口同一平面，在咳嗽或呼吸時，空氣可循裂口進入頸部軟組織形成皮下氣腫。氣腫一般局限于頸部，亦可擴展到面、胸、腹，也可自氣管前間隙進入縱隔引起縱隔氣腫及氣胸。
（六）繼發(fā)感染：清創(chuàng)不徹底，傷口處理不及時，或咽喉部唾液及食物可循傷道進入周圍組織，引起炎癥感染。或被吸入氣管支氣管內，導致嚴重吸入性肺炎。感染嚴重可致軟骨壞死，引起喉、氣管、食管狹窄。因此，徹底清創(chuàng)，全身及局部應用抗生素預防感染十分重要。
（七）局部檢查：閉合性喉外傷者，頸部皮膚有瘀斑或血腫，有玻下氣腫時可捫及捻發(fā)音，喉部有壓痛。甲狀軟骨骨折塌陷者，喉結消失或變形、有時可捫及骨擦音。間接喉鏡檢查可見喉粘膜出血、血腫、聲帶撕裂傷、喉腔變形、杓狀軟骨脫位，聲帶癱瘓等。開往性喉外傷可見到頸部皮膚傷口，喉氣管軟骨骨折等。
【診斷】
開放性喉損傷診斷不難。閉合性喉損傷由于頸部皮膚無傷口，容易被誤診。因此，對頸部有外傷史，傷后痰中帶血，聲嘶，頸部有皮下氣腫等表現(xiàn)都應進一步檢查，作頸部X線照片觀察喉氣管有無骨折便可確診。
臨床診斷還應對其損傷性質、部位、范圍、軟骨骨折情況作詳細了解，這對確定治療方針很重要。一般根據(jù)局部檢查，X線照片即可明確，但必要時帶可以作纖維氣管鏡檢查或CT掃描都有助于確定損傷范圍。
嚴重的咽喉氣管外傷常合并顱腦、頜面、胸部、頸椎等合并傷。診斷時應特別注意，以防遺漏危及生命。
【治療】
治療咽喉部創(chuàng)傷時，應首先做好各項急救準備及在良好的照明條件下進行。對休克、出血及窒息的處理程序應根據(jù)病人具體情況而先后進行，不能強求一律。
（一）止血：急救時一般用壓迫包扎止血。傷及較大血管可用血管鉗夾住血管予以結扎，或鉗夾后填壓紗布并輕輕包扎，在傷單上注明有血管鉗，然后后送。對盲管傷可進行傷道填壓止血，然后包扎后送，包扎不宜過緊，以免壓迫氣管。
清創(chuàng)時注意有無大血管損傷。頸部大血管除頸總動脈及頸內動脈外皆可結扎。若有頸內或頸總動脈損傷時，按不同情況處理，如斷端吻合，血管修補，或血管移植。縫合前注意清除血管內血塊，縫合時血管內插入塑料管，保持血流暢通，以免發(fā)生腦缺氧，封口時注入肝素，以免術后血栓形成（圖13-9）。血管縫合后必須用健康肌肉覆蓋，注意引流通暢，防止感染破裂出血或形成血栓。
圖13-9 頸動脈吻合法
（二）窒息的急救處理：咽喉或下頜損傷，頸部雖無傷口，舌根后墜，有窒息體征者，應托起下頜，將舌牽出固定，吸出上呼吸道分泌物，或放入咽導管，吸氧，常可解除窒息，如不能解除時應作氣管切開術。
嚴重頸部損傷，由于局部組織腫脹、皮下出血和血腫，常可壓迫氣管而致呼吸困難，應作氣管切開。尤其是同時伴有喉、氣管損傷、血和分泌物流入管，離體的肌肉、骨片及其它異物也可堵塞呼吸道而致窒息，對此類傷員必須早期進行氣管切開術。在前線無條件作氣管切開時，于清除分泌物后，經(jīng)傷道插入通氣管，以保證后送時安全，以后再做氣管切開術。
氣管切開術既能解除或預防窒息，亦有利于傷口的愈合，術后若仍有窒息體征者，應詳細檢查胸部有無縱隔氣腫及氣胸。氣胸可抽氣或作閉式引流，縱隔氣腫嚴重者，可自胸骨上切跡進行引流。
（三）休克處理：休克為傷員早期死亡的最主要原因。糾正休克為救治各種戰(zhàn)傷的先決條件。創(chuàng)傷性休克多由失血引起，除給予必要的止血及解除窒息等急救措施外，其它操作應暫時停止。立即給予輸出平衡鹽及全血，以補充血容量。可進食的傷員可口服茶水、牛奶等。鎮(zhèn)痛，注意保暖，必要時給升壓藥。加強對休克的監(jiān)測，休克指數(shù)的測量，觀察中心靜脈壓及尿量。待血壓回升至22kPa以上，脈博在120次/min以下，脈壓差不小于12.5kPa以后再進行手術。對休克剛恢復的傷員，手術應力求簡捷安全。
（四）抗感染：咽喉創(chuàng)傷，特別是戰(zhàn)傷后，組織受傷嚴重，血塊、異物存留、唾液流入傷口容易發(fā)生感染。因此，除徹底清創(chuàng)，保持引流通暢，應全身給予磺胺藥或抗生素預防感染。
（五）異物處理：一般可在清創(chuàng)時取除異物。頸部盲管傷，出血量多，或頸部迅速腫脹，疑有血腫，或透視見異物隨血管搏動者，多伴有大血管損傷，切勿輕易試圖取出異物。應認真做好異物定位，自傷口沿血管走行由上向下擴大傷口，分離頸總動脈，用橡皮條牽引血管或用無損傷血管夾暫時阻斷血流后再取出異物，以免突然大出血，造成危險。異物取出后，根據(jù)情況修補血管。
（六）傷口處理及后遺癥的預防：開放性損傷，傷口應早期進行清創(chuàng)縫合。傷口未與咽喉、氣管、食管相通，或僅有小的傷口相通時，清創(chuàng)后分層縫合，嚴密觀察呼吸情況，暫不必行氣管切開術。通入咽喉的大而深的傷口，除清創(chuàng)分層縫合外，應作氣管切開術，保證傷口休息，易于早期愈合。喉軟骨發(fā)生骨折錯位，影響呼吸時，清創(chuàng)同時將軟骨對位縫合，放入T形硅橡膠膠管支撐1~3個月，防止喉氣管狹窄。如喉氣管軟骨缺損較多，在清創(chuàng)同時置入合適的T形硅橡膠管，可用舌骨或肋軟骨或肌皮瓣等組織移植于喉氣管前壁，進行喉氣管成形術。傷口愈合后，3-6個月取出T形硅橡膠管（圖13-10）。如氣管缺損不超過3cm者，可進行氣管端端吻合術。在修復傷口同時，應嚴格控制感染，給予激素以預防或減少水腫，避免瘢痕形成，以免造成咽喉氣管狹窄。
圖13-10 喉軟骨整復喉內置入T型硅膠管
傷口超過24~48h，有明顯感染征象者，清創(chuàng)縫合時，將斷裂的氣管、食管縫合，粘膜及骨折的軟骨復位縫合，根據(jù)情況將部分肌肉縫合，皮膚敞開，引流通暢，待感染控制后，進行近期成形。
閉合型損傷，如經(jīng)喉鏡及X線照片檢查有喉粘膜或聲帶撕裂或軟骨骨折脫位影響呼吸者，在病情允許情況下，在氣管切開同時應作喉切開術，縫合撕裂的粘膜及聲帶，對位縫合脫位的軟骨，置T形硅橡膠管1~3月，可避免后遺喉氣管瘢痕狹窄。
后期已有喉、氣管狹窄的病例，可行T形硅橡膠管喉氣管成形術。食管狹窄者可行食管擴張術或成形術，恢復呼吸及吞咽功能。
（七）營養(yǎng)供給：咽喉創(chuàng)傷通常經(jīng)鼻腔下胃管給予鼻飼飲食。如有困難必要時可作胃造口術，既可保證營養(yǎng)又可使局部傷口休息，促進愈合。早期放胃管尚可避免發(fā)生咽喉或食管的瘢痕閉鎖的作用，也為日后進行擴張術準備了條件。
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