耳鼻咽喉外科/分泌性中耳炎
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分泌性中耳炎（secretory otitis media ）是以鼓室積液及聽(tīng)力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。中耳積液可為漿液性漏出液或滲出液，亦可為粘液。本病命名尚不統(tǒng)一，有稱為滲出性中耳炎、卡他性中耳炎、漿液性中耳炎、漿液粘液性中耳炎、非化膿性中耳炎。中耳積涂粘稠呈膠狀者，稱膠耳（glue ear）。
分泌性中耳炎可分為急性和慢性兩種。慢性可因急性期未得到及時(shí)與恰當(dāng)?shù)闹委煟蚍磸?fù)發(fā)作、遷延而致。本病冬、春季多見(jiàn)。小兒及成人均可發(fā)病，為小兒常見(jiàn)的致聾原因之一。
【病因】
病因尚未完全明確。目前認(rèn)為主要病因有咽鼓管功能障礙、感染和免疫反應(yīng)。
（一）咽鼓管功能不良：一般認(rèn)為咽鼓管阻塞是本病的基本原因。引起咽鼓管阻塞或咽鼓管功能不良的常見(jiàn)原因?yàn)闄C(jī)械性阻塞，如腺樣體肥大、肥厚性鼻炎、鼻咽部腫瘤或淋巴組織增生、長(zhǎng)期鼻咽部填塞等。此外，腭帆張肌功能不良，如腭裂，易患本病。
（二）感染：本病常繼發(fā)于急性上呼吸道感染，故認(rèn)為本病可能與細(xì)菌或病毒感染有關(guān)。晚近發(fā)現(xiàn)中耳積液中細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者約1/2～1/3，主要為流感嗜血桿菌和肺炎球菌，而分離出病毒為數(shù)不多，故認(rèn)為本病可能是中耳的一種輕型的或低毒性的細(xì)菌感染。細(xì)菌的產(chǎn)物—內(nèi)毒素在發(fā)病機(jī)理中可能具有一定的作用。
（三）免疫反應(yīng)：中耳為一獨(dú)立的免疫防御系統(tǒng)，隨著小兒年齡的增長(zhǎng)方逐漸發(fā)育成熟，這可能是小兒本病發(fā)病率較高的原因之一。由于中耳積液中細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率較高，炎性介質(zhì)—前列腺素的存在，并在積液中檢出細(xì)菌的特異性抗體和免疫復(fù)合物以及補(bǔ)體系統(tǒng)等，提示慢性分泌性中耳炎可能屬于一種由感染免疫介導(dǎo)的病理過(guò)程。可溶性免疫復(fù)合物對(duì)中耳粘膜的損害（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）可為慢性分泌性中耳炎的致病原因之一。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)與分泌性中耳炎的關(guān)系尚不明確。復(fù)發(fā)性或慢性分泌性中耳炎可能與變應(yīng)性鼻炎，慢性鼻咽炎引起的咽鼓管功能不良有關(guān)。
【病理】
咽鼓管通過(guò)其軟骨段管腔的開(kāi)閉具有調(diào)節(jié)中耳氣壓，使之與外界大氣壓基本保持平衡的功能。咽鼓管功能不良時(shí)，外界空氣不能進(jìn)入中耳，中耳內(nèi)氣體被粘膜逐漸吸收，腔人形成負(fù)壓，致使中耳粘膜腫脹，毛細(xì)血管通透性增加，鼓室內(nèi)出現(xiàn)漏出液。如負(fù)壓持續(xù)，中耳粘膜可發(fā)生一系列病理變化，表現(xiàn)為上皮增厚，上皮細(xì)胞化生，杯狀細(xì)胞增多，分泌增加，上皮下有病理性腺體樣組織形成，固有層血管周圍出現(xiàn)以淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞為主的圓形細(xì)胞浸潤(rùn)，恢復(fù)期，腺體逐漸退化，分泌物減少，粘膜漸趨正常。
中耳積液多為漏出液、滲出液和分泌液的混合液。一般病程早期為漿液性，后期為粘液性。膠耳多出現(xiàn)于慢性分泌性中耳炎。
以耳內(nèi)悶脹感或堵塞感、聽(tīng)力減退及耳鳴為最常見(jiàn)癥狀。常發(fā)生于感冒后，或不知不覺(jué)中發(fā)生。有時(shí)頭位變動(dòng)可覺(jué)聽(tīng)力改善。有自聽(tīng)增強(qiáng)。部分病人有輕度耳痛。兒童常表現(xiàn)為聽(tīng)話遲鈍或注意力不集中。
【檢查】
鼓膜內(nèi)陷，表現(xiàn)為光錐變短、分散或消失，錘骨短突明顯外突，錘骨柄變水平，前后皺襞變明顯（耳部彩圖2）。鼓膜呈粉紅色或黃色、淡黃色油亮，透過(guò)鼓膜可看到液平面，此液面呈一頭發(fā)絲狀弧形線，稱發(fā)線（耳部彩圖3），當(dāng)頭位變動(dòng)時(shí)此液平面保持水平位。有時(shí)可見(jiàn)到液體中的氣泡。慢性者鼓膜增厚混濁色發(fā)暗。鼓氣耳鏡檢查可見(jiàn)鼓膜活動(dòng)度受限。
聽(tīng)力檢查：音叉及純音測(cè)聽(tīng)多為傳導(dǎo)性聾。聲阻抗-導(dǎo)納測(cè)試的鼓室導(dǎo)抗圖呈現(xiàn)平坦型（B型）或高負(fù)壓型（C型），有助于診斷。
【診斷】
根據(jù)臨床癥狀和鼓膜粉紅色或黃色油亮、發(fā)線，以及B型鼓室導(dǎo)抗圖，一般診斷不難。必要時(shí)可在無(wú)菌操作下作診斷性鼓膜穿刺術(shù)確診。
【治療】
治療原則為改善中耳通氣，清除中耳積液及病因治療。
（一）改善中耳通氣
2.咽鼓管吹張：可采用捏鼻鼓氣法、咽水通氣法或導(dǎo)管吹張法。合并急性上呼吸道感染時(shí)忌用。
3.紅外線或超短波透熱理療，改善中耳血液循環(huán)，促進(jìn)粘膜水腫消退。
（二）清除中耳積液：
1.鼓膜穿刺抽液：用針尖斜面較短的7號(hào)針頭，在無(wú)菌操作下自鼓膜前下方或下方刺入鼓室，以空針抽吸積液（圖9-1）。必要時(shí)定期重復(fù)穿刺抽液，積液為粘液或膠狀者，可用α-糜蛋白酶（5mg）溶液先注入中耳少許，待5～10分鐘后，再注入其余溶液，稍加壓慢注，常可沖洗出多量粘液或粘膠液，每周2次。
圖9-1 鼓膜穿刺法及鼓膜切口部位
圖9-2 鼓膜切開(kāi)術(shù)及鼓室置管術(shù)
2.鼓膜切開(kāi)術(shù)：液體粘稠，穿刺抽吸無(wú)效者，可作鼓膜切開(kāi)術(shù)（圖9-2）。鼓膜切開(kāi)后吸盡鼓室內(nèi)液體，積液粘稠者，可注藥液入鼓室，如α-糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶及50%尿素等。
3.鼓室置管術(shù)：分泌物粘稠，經(jīng)上述處理無(wú)效；病情遷延，長(zhǎng)期不愈或反復(fù)發(fā)作；或估計(jì)咽鼓管功能不能于短期內(nèi)恢復(fù)正常者，可經(jīng)鼓膜留置通氣管（內(nèi)徑1～1.2mm的T形管或扣眼硅膠管）（圖9-2）。通氣管留置時(shí)間久暫不一，待咽鼓管功能恢復(fù)，即可取管。
（三）病因治療：
1.積極治療鼻咽或鼻腔疾病：如腺樣體肥大者，行腺樣體切除術(shù)。下鼻甲后端肥大者，行下鼻甲后端部分切除術(shù)。
2.抗生素治療：急性期可選用抗生素，預(yù)防或控制感染。
3.類固醇激素藥物：可用地塞米松或強(qiáng)地松口服，作短期治療。
參看
 大皰性鼓膜炎 | 粘連性中耳炎  |
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