老年人結(jié)核性腦膜炎
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結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis)簡(jiǎn)稱結(jié)腦，是由結(jié)核桿菌侵犯腦膜引起的非化膿性炎癥。為全身播散性粟粒型結(jié)核的一部分，也可繼發(fā)于肺、淋巴結(jié)、骨骼或泌尿系統(tǒng)等結(jié)核病灶引起的菌血癥。此外，結(jié)核桿菌還可以從顱骨或脊椎的結(jié)核病灶直接破入顱內(nèi)或椎管內(nèi)引起結(jié)核性腦膜炎。目前約半數(shù)以上的患者為成人。老人也有病例的報(bào)道。成人結(jié)腦中3/4有成人原發(fā)灶存在。結(jié)腦病死率在15%～30%。如診斷、治療不及時(shí)，可造成死亡或留下嚴(yán)重后遺癥。
目錄 |
老年人結(jié)核性腦膜炎的病因
(一)發(fā)病原因
結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis)是由結(jié)核桿菌引起的非化膿性腦膜炎，可作為全身性血行播散性結(jié)核的一部分，常伴發(fā)于身體其他部位的原發(fā)結(jié)核感染，尤其是肺結(jié)核和急性粟粒性結(jié)核，其他如淋巴結(jié)核、腸結(jié)核、骨結(jié)核、腎結(jié)核等亦可伴發(fā)。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是由于人體正氣虧耗，脾胃虛損，氣血不足，抗病力降低，結(jié)核桿菌乘虛而入，病邪郁熱化火，竄人營(yíng)血而釀成。
(二)發(fā)病機(jī)制
結(jié)腦多由于結(jié)核復(fù)發(fā)及腦膜附近的干酪病灶播散所致，原發(fā)結(jié)核病病變行成時(shí)，病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌可經(jīng)血行而停留在腦膜、腦實(shí)質(zhì)、脊髓內(nèi)，形成隱匿的結(jié)核病灶。當(dāng)上述病灶一旦破潰。結(jié)核菌直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，造成結(jié)核性炎癥。此外，腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結(jié)核病灶，亦可直接蔓延，侵犯腦膜，但較為少見。主要病理改變?yōu)槟X膜廣泛性慢性炎癥反應(yīng)，蛛網(wǎng)膜下腔尤其是腦基底池充滿黏稠的滲出物，阻塞腦脊液循環(huán)通路引起腦積水及顱內(nèi)壓增高。血管亦有炎癥反應(yīng)及血栓形成致腦梗死。
老年人結(jié)核性腦膜炎的癥狀
病程呈亞急性和慢性過程。癥狀輕重不一，無特征性表現(xiàn)。
全身中毒癥狀：早期表現(xiàn)為低熱、頭痛、乏力、食欲不振。
顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)壓增高較常見，常伴腦積水。如頭痛、嘔吐、視力模糊、、視盤水腫。
腦神經(jīng)麻痹：支配眼內(nèi)、外肌的神經(jīng)癱瘓如視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)等。有時(shí)尚有震顫及不自主運(yùn)動(dòng)。
腦實(shí)質(zhì)受損：數(shù)周后發(fā)展到意識(shí)障礙、昏迷，失語等。
結(jié)核性腦膜炎的診斷較難，而老年患者因癥狀、體征不典型則更困難，但以下幾點(diǎn)可作診斷依據(jù)。
1. 早期診斷依靠詳細(xì)詢問病史：密切的結(jié)核接觸史，有肺部及其他部位結(jié)核病灶對(duì)本病的高度警惕性。
2. 當(dāng)出現(xiàn)下列癥狀時(shí)，如性情改變、輕微發(fā)熱、頭痛、無原因嘔吐、頑固性便秘或嗜睡及煩躁相交替時(shí)，應(yīng)考慮到本病的可能性。
3.腦脊液檢查有相關(guān)的病變顯示。
4.最特征的檢查是腦脊液抗酸染色涂片找到抗酸桿菌，但陽性率低。還可作腦脊液結(jié)核桿菌PCR，及抗核抗體檢查。
5.CT掃描可發(fā)現(xiàn)梗阻性腦積水，基底池呈鑄型強(qiáng)化，部分患者基底節(jié)區(qū)可有梗死灶。胸部X線攝影對(duì)診斷有幫助。腦電圖檢查可見不對(duì)稱偶發(fā)尖式棘、尖-慢、棘-慢等現(xiàn)理波。僅可作為臨床的輔助診斷，而對(duì)病原的鑒別診斷方面意義不大。而對(duì)隨訪治療效果、判斷預(yù)后及后遺癥有幫助。
老年人結(jié)核性腦膜炎的診斷
老年人結(jié)核性腦膜炎的檢查化驗(yàn)
1.血象 血白細(xì)胞在早期可中度增高，中性粒細(xì)胞增加。血沉增速。
2.結(jié)核菌檢查：是結(jié)腦實(shí)驗(yàn)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)診斷有決定性意義。
涂片檢查：一般涂片陽性率15%～30%，培養(yǎng)陽性率30%～40%。連續(xù)多次取腦脊液5ml，3000r/min離心30min。取沉渣涂片檢查，或從靜置后腦脊液薄膜作厚涂片檢查結(jié)核菌可提高陽性率。培養(yǎng)、動(dòng)物接種被作為最后確診的依據(jù)。
結(jié)核菌素試驗(yàn) 純蛋白衍生物的結(jié)核菌素(PPD)1TU(0.02μg)或5TU(0.1μg)皮內(nèi)注射，早期即呈陽性反應(yīng)，部分病例因免疫力低下或病情嚴(yán)重者可呈陰性反應(yīng)。
聚合酶鏈反應(yīng)：是用體外基因擴(kuò)增技術(shù)將CSF結(jié)核菌有鑒別價(jià)值的脫氧核糖核酸(DNA)片斷進(jìn)行擴(kuò)增， PCR還可不受抗結(jié)核藥物影響檢出死結(jié)核菌的DNA，檢測(cè)過程約2～3天，具有敏感、快速、特異、高效等優(yōu)點(diǎn)。
3.腦脊液檢查 對(duì)結(jié)腦診斷具有重要意義。
(1) 腦脊液壓力檢查：壓力正常或增高，常在2.16～3.72kPa(220～380mmH2O)，極少數(shù)超過4.9kPa(500mmH2O)者，晚期因炎性粘連、椎管梗阻而壓力偏低。
(2) 腦脊液物理檢查：腦脊液外觀透明或微濁，中晚期為微濁或毛玻璃樣，有滲血或出血時(shí)呈橙黃或淺黃色，少數(shù)可呈血性。腦脊液標(biāo)本靜置冰箱內(nèi)24h，出現(xiàn)典型漏斗狀薄膜形成。腦脊液pH值降低，呈酸性。
(4) 腦脊液生化檢查：
細(xì)胞數(shù)中度增高：細(xì)胞數(shù)為(100～500)×106/L，淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，急性期或惡化期以中性粒細(xì)胞為優(yōu)勢(shì)，細(xì)胞總數(shù)中有一定數(shù)量紅細(xì)胞存在，是并發(fā)腦膜、腦血管結(jié)核性脈管炎所致(必要排除腰椎穿刺外傷引起)。少數(shù)由急性粟粒型結(jié)核引起的結(jié)腦，早期腦脊液即輕度混濁，白細(xì)胞數(shù)可達(dá)1000×106/L以上，以中性粒細(xì)胞為主。
總蛋白量增高：總蛋白量為0.5～5g/L，多數(shù)病例在1～3g/L。蛋白含量增高可達(dá)數(shù)百毫克。Pandy定性試驗(yàn)陽性系粗測(cè)說明球蛋白增高，若蛋白總量顯著增高常提示腦脊液循環(huán)障礙的存在，如有黃變癥則提示有椎管梗阻。
免疫球蛋白的測(cè)定：結(jié)腦時(shí)腦脊液IgG明顯升高，高于病毒性腦炎和化膿性腦膜炎;IgA及IgM稍高，較病毒腦炎高但較化膿性腦膜炎低。
葡萄糖含量<2.24mmol/L，同時(shí)測(cè)定血糖值，腦脊液/血液糖含量<1∶2。隨病情好轉(zhuǎn)逐漸恢復(fù)，若經(jīng)治療糖量仍低者提示預(yù)后不良。
氯化物含量低：常<115mmol/L，隨病情進(jìn)展呈進(jìn)行性減低。腦脊液糖和氯化物同時(shí)減低是結(jié)腦的典型表現(xiàn)，而氯化物含量減低較糖量減低更為靈敏，也是結(jié)腦復(fù)發(fā)時(shí)的重要指征。
腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)測(cè)定：腦脊液正常值上限為100.0～133.4 nmol/(L.s) (6～8U/L)。結(jié)腦患者ADA水平增高>166.7nmol/(L.s) (10U/L)，陽性率約為90%，其他細(xì)菌性腦膜炎ADA值無明顯增高。
腦脊液的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)：有人用3H胸腺嘧啶摻入法測(cè)定腦脊淮淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，腦脊液淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率明顯升高，具有早期診斷意義。
腦脊液乳酸鹽測(cè)定：對(duì)鑒別結(jié)腦及病毒性腦炎有意義。對(duì)鑒別結(jié)腦與化腦也有一定價(jià)值。
4. 影像學(xué)檢查：
1.頭顱CT CT能顯示結(jié)腦病變的部位、范圍和某些性質(zhì)，有助于判斷結(jié)腦的病型、病期與合并癥，可指導(dǎo)選擇治療方法，評(píng)價(jià)療效，推測(cè)預(yù)后，是一項(xiàng)有價(jià)值的臨床檢查方法。
2.頭顱MRI 能顯示較早期滲出性病灶，2～3mm較小病灶，及較少的腦梗塞灶。
3.腦血管造影 對(duì)腦梗死的診斷、定位及范圍有肯定的意義。
4.胸部X線檢查 發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核有助于結(jié)腦的診斷，但陰性結(jié)果不能否定診斷。
老年人結(jié)核性腦膜炎的鑒別診斷
結(jié)核性腦膜炎常需與其他腦膜炎相鑒別，鑒別除結(jié)核接觸史、結(jié)素反應(yīng)及肺部X線檢查可助診斷外，重要的還是腦脊液檢查，細(xì)菌學(xué)檢查。
1.化膿性腦膜炎 系由各種化膿菌感染引起的腦膜炎癥。臨床表現(xiàn)有其特殊性，多見于冬春季，兒童發(fā)病率高。由呼吸道侵入人體，在上呼吸道繁殖產(chǎn)主大量內(nèi)毒素，在抵抗力低下時(shí)病原體侵入血液，繼而侵入腦膜，形成化膿性腦膜炎。
2. 病毒性腦膜炎是由多種不同病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，臨床表現(xiàn)類同，主要侵襲腦膜而出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液中有以淋巴細(xì)胞為主的白細(xì)胞增多。病程呈良性，多在2周以內(nèi)，一般不超過3周，有自限性，預(yù)后較好，多無并發(fā)癥。病毒侵犯腦膜同時(shí)若亦侵犯腦實(shí)質(zhì)則形成腦膜腦炎。
3.細(xì)菌性腦膜炎是因某種細(xì)菌傳染造成。各年齡層的病例中，一般是出現(xiàn)初始癥狀后就會(huì)發(fā)生進(jìn)行性嗜睡，偶爾也可能會(huì)出現(xiàn)昏迷或驚厥等癥狀。
4.隱球菌性腦膜炎：最為常見的一種是隱球菌，可在鴿子類中找到。健康人不易患與真菌有關(guān)的腦膜炎，但對(duì)那些HIV病毒感染的人則不一樣，這是一種可以引起艾滋病的人類免疫缺陷性病毒。
老年人結(jié)核性腦膜炎的并發(fā)癥
并發(fā)癥最常見的為腦積水、腦實(shí)質(zhì)損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙等。其臨床表現(xiàn)為去大腦強(qiáng)硬、肢體癱瘓、癲癇、失明、失語、智力低下、尿崩癥及癲癇等。
并發(fā)面部的特殊癥狀，多為單側(cè)受累，表現(xiàn)為鼻唇溝消失、眼瞼下垂、眼外斜、復(fù)視及瞳孔散大，眼底檢查可見視神經(jīng)炎，視乳突水腫。
老年人結(jié)核性腦膜炎的預(yù)防和治療方法
預(yù)防結(jié)腦最基本的辦法是防止受到結(jié)核感染，有效措施如下：
1.必須做好初種及復(fù)種工作 經(jīng)驗(yàn)證明，有效的接種可防止或減少結(jié)腦的發(fā)生。
2. 對(duì)于有密切結(jié)核病接觸史或有結(jié)核病的患者，若有長(zhǎng)期低熱，無明顯原因的嘔吐、情緒改變，應(yīng)盡早腰穿早期診斷結(jié)腦。
3. 必須徹底治療病人特別是傳染性患者，大幅度降低傳染源密度，才能有效降低感染率和減少發(fā)病。
4.加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳，普及有關(guān)結(jié)核病防治知識(shí)，使群眾做好自我檢查和互相監(jiān)督，一旦發(fā)現(xiàn)可疑者，立即到醫(yī)院檢查，這對(duì)患者本人和整個(gè)社會(huì)都是有益的，是早期發(fā)現(xiàn)和早期治療的有效手段。
老年人結(jié)核性腦膜炎的中醫(yī)治療
［治法］ 滋養(yǎng)肝腎、鎮(zhèn)痙熄風(fēng)。
［冶法］ 健脾除痰.
［冶法］ 扶陽救逆，佐以滋陰。
［方藥］ 固真湯合六味地黃湯
(1)養(yǎng)陰清肺丸1丸，每日3次
(2)養(yǎng)陰清肺膏1匙，每日3次。
(3)羚翹解毒丸1丸，每日3次。
(4)牛黃鎮(zhèn)驚丸1丸，每日3次。
老年人結(jié)核性腦膜炎的西醫(yī)治療
(一)治療
1.一般療法 保持水電解質(zhì)的平衡，中毒癥狀重時(shí)應(yīng)臥床休息，營(yíng)養(yǎng)必須豐富。最好住院治療，加強(qiáng)隨訪及督促堅(jiān)持治療。
2. 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和腦脊液改變就應(yīng)開始抗結(jié)核治療。
抗結(jié)核治療 首選的治療方案是最好采用三聯(lián)用藥，異煙肼加其他兩種：吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、對(duì)氨水楊酸。抗結(jié)核藥一經(jīng)開始用，則不能中途信用，一般至少要連續(xù)用1年半以上，以減少復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。
(1)異煙肼：成人海日600~1200屯克/千克體重，小兒每日~30亳克/千克體重，分3次日服，腦脊液正常后改為一般劑量(成人每日～10毫克/千克體重，兒童每日10一20毫克/千克體重)，1次口服.對(duì)重癥或嘔吐捌繁者可給予靜漓，好轉(zhuǎn)后改口服.同時(shí)服用維生素B片20毫克，每日3次，以減少異煙肼的剖作用.
(2)利福平，劑量每日10毫克/千克體重，每日1次，飯前或飯后至少1小時(shí)口服.同時(shí)服用俘肝藥如護(hù)肝片，每日3次，每次—4片。
(3)吡嗪酰胺：劑量每日50毫克/千克體重，分—3次口服。注意保護(hù)肝臟。
(4)乙胺丁醇：劑量每日20毫克/千克體重，清晨1次頓服。
(5)鏈霉素，肌注，一日g，分2次，或一次g，一日1次;如臨床情況許可，改用間歇給藥，即減為每周給藥2-3次，每次g;老年患者肌注，一次—0.75g，每日1次。
(6)對(duì)氨水楊酸口服，2-3克/次，3-4次/日。飯后服。靜滴8-12克/日(從小劑量開始)。胸腔內(nèi)注射每次-20%溶液10-20毫升。
激素：強(qiáng)的松，成人60~80毫克(或地塞米松5毫克)，兒童每日～2毫克/千克體重.在第2—3周內(nèi)可快速減量至原劑量的一半，其余每3～4天減量1次，于6-10周完全停用.
3.對(duì)癥治療 顱內(nèi)高壓時(shí)可給20%甘露醇或25%山梨醇每次—2克/千克體重脫水，使用次數(shù)視顱內(nèi)高壓程度而定。煩燥頭痛可給予鎮(zhèn)靜止痛。便秘可給予緩瀉劑等。嚴(yán)重腦積水顱高壓患者可先作腦室外引流，待病情穩(wěn)定后再作腦室分流手術(shù)。
(二)預(yù)后
預(yù)后取決于被感染者的免疫力，疾病的嚴(yán)重程度，藥物治療的早晚，是否規(guī)范化與結(jié)核菌藥物敏感性。早期診斷、及時(shí)正確的治療可以治愈本病，晚期病例加延誤診治預(yù)后差。老年人預(yù)后較差，有神志改變與昏迷者病死率約30%。復(fù)發(fā)多發(fā)生在療程結(jié)束后2年內(nèi)，也偶可在3～5年內(nèi)發(fā)生。治療1～1.5年者復(fù)發(fā)率約為6.6%。
老年人結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理
腦炎家庭護(hù)理
1.腦炎發(fā)病時(shí)多有高熱，有寒戰(zhàn)時(shí)要注意保暖，補(bǔ)充水分;熱退后，要及時(shí)更換掉汗?jié)竦囊路?/p>
2.采取平臥位，將頭偏向一側(cè)，以便隨時(shí)讓分泌物排出;
3.有癱瘓后遺癥的，要讓癱瘓的肢體處于功能位置，并且對(duì)肢體的肌肉進(jìn)行按摩及做伸縮運(yùn)動(dòng)。
4.對(duì)臥床的，要注意避免發(fā)生褥瘡。
5.對(duì)于腦炎恢復(fù)期的患兒，要幫助他們?cè)鰪?qiáng)自我照顧的能力和信心，協(xié)助患兒繼續(xù)進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，更好康復(fù)。
老年人結(jié)核性腦膜炎吃什么好？
在治療期間應(yīng)注意休息，增加營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物。
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