老年人垂體瘤
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垂體瘤(hypophyseoma)是指腺垂體細(xì)胞腺瘤，它不包括鞍旁發(fā)生的瘤，也不包括從遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移到垂體的惡性腫瘤。
目錄 |
老年人垂體瘤的病因
(一)發(fā)病原因
垂體腺瘤的發(fā)病機(jī)制目前有兩種學(xué)說(shuō)，一為垂體細(xì)胞自身缺陷學(xué)說(shuō)，另一為下丘腦調(diào)控失常學(xué)說(shuō)。
1.下丘腦調(diào)節(jié)功能失常
(1)下丘腦多肽激素促發(fā)垂體細(xì)胞的增殖，如移植入GHRH基因后，可引發(fā)大鼠促GH細(xì)胞增生，并進(jìn)而發(fā)展成真正的垂體腫瘤。
(2)抑制因素的缺乏對(duì)腫瘤發(fā)生也可起促進(jìn)作用，如ACTH腺瘤可發(fā)生于原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下的病人。
2.垂體細(xì)胞自身缺陷學(xué)說(shuō)
(1)垂體腺瘤來(lái)源于一個(gè)突變的細(xì)胞，并隨之發(fā)生單克隆擴(kuò)增或自身突變導(dǎo)致的細(xì)胞復(fù)制。
(2)外部促發(fā)因素的介入或缺乏抑制因素：①DA(多巴胺)受體基因表達(dá)的缺陷。②癌基因和抑癌基因的作用：癌基因?qū)嶋H上是參與細(xì)胞正常生長(zhǎng)調(diào)節(jié)的一類基因，有些癌基因產(chǎn)物即是生長(zhǎng)因子及其受體，另一些則是參與生長(zhǎng)信號(hào)在細(xì)胞內(nèi)的傳遞過(guò)程，其表達(dá)的異常均可導(dǎo)致異常的細(xì)胞增生。
(二)發(fā)病機(jī)制
垂體瘤的發(fā)病機(jī)制到目前為止仍不完全清楚，但達(dá)成共識(shí)的主要集中于兩大學(xué)說(shuō)，一是下丘腦調(diào)控失常學(xué)說(shuō)，認(rèn)為垂體腫瘤的發(fā)生可能與下丘腦調(diào)節(jié)功能失常有關(guān)：①下丘腦多肽激素能促發(fā)垂體細(xì)胞增殖;②一些抑制因素的缺乏對(duì)腫瘤的發(fā)生可能有促進(jìn)作用;③其他因素，如白細(xì)胞介素-6可在垂體瘤中高度表達(dá)，有維持瘤體的促生長(zhǎng)作用。這些均可能為垂體腺瘤的促發(fā)因素。二是垂體細(xì)胞自身缺陷學(xué)說(shuō)，認(rèn)為垂體腺瘤細(xì)胞的基因突變是其主要的始發(fā)因素。Schulte研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)垂體腺瘤是單克隆的，即表明垂體腺瘤來(lái)源于一個(gè)突變的細(xì)胞，在外部的促發(fā)因素或垂體自身的生長(zhǎng)因素及缺乏抑制因素的條件下，發(fā)生單克隆擴(kuò)增或由于自身突變導(dǎo)致的細(xì)胞復(fù)制。
到目前為止，已發(fā)現(xiàn)垂體腫瘤細(xì)胞的基因突變或缺陷有：①Gsa基因突變，因其突變有明顯的活性，并未在正常人細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)，故稱gsp瘤基因(生長(zhǎng)刺激蛋白癌基因)，大約40%的GH腺瘤中發(fā)現(xiàn)有g(shù)sp基因，這可以解釋GH瘤具有特征性的GH大量分泌，而且對(duì)cAMP系統(tǒng)的活性無(wú)正常反應(yīng)，則是因聯(lián)系腺苷酸環(huán)化酶的G蛋白刺激物(Gs)存在著異常。這種異常就是Gsa基因突變，即Gs蛋白的α亞單位的第201和227位氨基酸存在點(diǎn)突變，其突變均表現(xiàn)為Gs蛋白的GTP酶活性受抑制;②ras基因突變，是在H-ras基因12密碼上發(fā)生突變，與細(xì)胞增殖有關(guān);③在某些催乳素瘤中存在DNA順序的改變，可能導(dǎo)致hst(FGF4)基因的異常表達(dá)和常伴多巴胺受體D2的變異，而在正常組織FGF則不表達(dá);④已證實(shí)11號(hào)染色體長(zhǎng)臂13位點(diǎn)(11q13)等位基因的丟失可致家族性多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤Ⅰ型(NEN-1)。并有報(bào)道在一些促性腺激素腺瘤和PRL瘤中也發(fā)現(xiàn)有11q13等位基因的缺失，故這個(gè)位點(diǎn)的基因丟失可能與垂體瘤的發(fā)生有關(guān)。
最近已趨向?qū)ⅰ按贵w”和“下丘腦”兩大學(xué)說(shuō)統(tǒng)一起來(lái)，成為內(nèi)分泌腫瘤形成的兩期學(xué)說(shuō)。即內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)生可分為兩期：誘導(dǎo)期和促長(zhǎng)期。在誘導(dǎo)期的垂體細(xì)胞有自發(fā)的或誘導(dǎo)的基因突變，導(dǎo)致異常的細(xì)胞基因表達(dá);隨后進(jìn)入促長(zhǎng)期，在一些生長(zhǎng)因子或激素的作用下，促進(jìn)腫瘤無(wú)限制的生長(zhǎng)。
老年人垂體瘤的癥狀
1.內(nèi)分泌激素過(guò)多表現(xiàn) 大約70%的病例，臨床以腺垂體的高分泌性為特征，結(jié)果引起特征性的高分泌綜合征。這類患者多見(jiàn)于年輕人。例如，閉經(jīng)-溢乳癥、巨人癥與肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、垂體性甲狀腺功能亢進(jìn)癥、Nelson綜合征。
2.腺垂體本身受壓征群 垂體促激素減少和周圍相應(yīng)靶腺萎縮，可表現(xiàn)為部分或全垂體功能低下的癥狀，如疲勞、軟弱、性腺功能減退或陽(yáng)痿、甲狀腺功能減退、有時(shí)腫瘤壓迫神經(jīng)垂體或下丘腦可產(chǎn)生尿崩癥。
3.垂體腺瘤鄰近組織受壓的表現(xiàn) 有①頭痛：可能早期出現(xiàn)，這歸因于鞍內(nèi)腫瘤使鞍隔及硬膜的張力增高;②視力減退，視野受損，視神經(jīng)受壓，可出現(xiàn)顳部雙側(cè)偏盲;③腦脊液漏：腫瘤向下生長(zhǎng)破壞鞍底;④下丘腦綜合征群：下丘腦受壓可影響睡眠、攝食、行為和情緒改變;⑤海綿竇綜合征，眼球運(yùn)動(dòng)障礙和突眼。
4.分類
(1)按細(xì)胞嗜色性分類：可分為嗜酸性細(xì)胞瘤、嗜堿性細(xì)胞瘤和嫌色細(xì)胞瘤
(2)按腫瘤大小分類：
Ⅰ級(jí) 微腺瘤 腫瘤直徑<10mm
Ⅱ級(jí) 鞍內(nèi)型 腫瘤直徑>10mm
Ⅲ級(jí) 鞍上生長(zhǎng) 腫瘤直徑>2cm
Ⅳ級(jí) 腫瘤直徑>4cm
Ⅴ級(jí) 腫瘤直徑>5cm
(3)按功能分類：
①有分泌功能的垂體瘤，占垂體瘤65%～80%：
A.PRL瘤，是垂體分泌性腺瘤中最常見(jiàn)的腫瘤，在以往被認(rèn)為是無(wú)功能性垂體瘤病例中，60%～70%是PRL瘤。在非選擇性尸檢中，PRL微腺瘤占23%～27%，其中大多數(shù)生前沒(méi)有功能紊亂的證據(jù)。
B.GH瘤僅次于PRL瘤，本病以青中年發(fā)病較多。此外為ACTH瘤、TH瘤，GnH瘤極少見(jiàn)。除GH-PRL的混合瘤外，絕大多數(shù)以一種細(xì)胞形態(tài)為主。
②非分泌(無(wú)功能)細(xì)胞瘤：用常規(guī)的方法測(cè)定血清激素濃度不增加，無(wú)特殊臨床癥狀，占垂體瘤20%～35%。無(wú)內(nèi)分泌功能腺瘤是惟一的在老年期發(fā)病，尤其在男性呈遞增趨勢(shì)的腺瘤。
1.激素測(cè)定
2.影像學(xué)檢查(CT、MRI) 腫瘤直徑<5mm者，CT較難發(fā)現(xiàn)。正常垂體高2～7mm，女性如>7mm，男性>5mm即有腫瘤可能。
老年人垂體瘤的診斷
老年人垂體瘤的檢查化驗(yàn)
1.內(nèi)分泌功能檢查：
(1)垂體前葉功能檢查：垂體前葉主要分泌7種促激素：生長(zhǎng)激素(GH)、催乳素(PRL)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、促甲狀腺激素(TSH)、促性腺激素卵泡刺激素(FSH)和促黃體生成素(LH)。應(yīng)做7種激素的放免測(cè)定和必要時(shí)作抑制或刺激試驗(yàn)以了解腫瘤有無(wú)功能，垂體前葉受累的情況，詳情見(jiàn)垂體前葉機(jī)能減退一節(jié)。嫌色細(xì)胞瘤和懷疑單純?chǔ)?a href="/w/%E4%BA%9A%E5%9F%BA" title="亞基">亞基垂體腺瘤時(shí)，可行α亞單位測(cè)定，正常人血清α亞單位水平為0.5～2.5ng/ml。此類腫瘤該值可明顯升高，但在原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退和絕經(jīng)期婦女中，α亞單位水平也可升高達(dá)5ng/ml，可能與TSH、LH和FSH升高有關(guān)，要注意鑒別。
(2)相應(yīng)靶腺激素測(cè)定：在懷疑垂體腫瘤時(shí)，不管有無(wú)分泌功能都要做相應(yīng)靶腺激素的測(cè)定，以明確促激素影響到靶腺功能情況和受損的程度，如有腎上腺皮質(zhì)激素(PTF)或甲狀腺激素(T3、T4)減低，術(shù)前應(yīng)給予補(bǔ)充。
(3)其他內(nèi)分泌功能檢查：應(yīng)注意檢查血糖，GH瘤或ACTH瘤可有血糖增高和糖尿病。在垂體明顯受壓，導(dǎo)致垂體前葉功能減退時(shí)則出現(xiàn)低血糖。若鞍上區(qū)腫瘤或鞍內(nèi)的大腫瘤，要注意檢查神經(jīng)垂體的功能。還應(yīng)注意有無(wú)甲狀旁腺增生或腺瘤，胃腸道和胰腺腫瘤及相應(yīng)激素的變化，以除外多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤的可能。
2.視力、視野檢查 視力、視野檢查也是很重要的，早期發(fā)現(xiàn)視力、視野損害有助于確立鞍區(qū)或鞍上區(qū)病變的診斷，晚期可幫助估價(jià)腫瘤侵襲的范圍。視力、視野損害是鞍上區(qū)腫瘤的早期表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為視力下降、雙顳側(cè)偏盲。顱咽管瘤有1/3病人可有原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，視盤(pán)水腫多是晚期表現(xiàn)，但雙顳側(cè)視野缺損也非垂體瘤特異的表現(xiàn)，須注意除外鞍旁腫瘤、血管異常、蛛網(wǎng)膜炎等。
1.頭顱X線片 頭顱側(cè)位X線片可見(jiàn)蝶鞍擴(kuò)大、變形，呈球形，鞍底和鞍背骨質(zhì)受壓變薄，有破壞，可有雙鞍底。垂體腺瘤出血、壞死后可以鈣化，但較少見(jiàn)。蝶鞍及第三腦室處有鈣斑是顱咽管瘤的X線特征，垂體微腺瘤在頭顱X線上常無(wú)任何表現(xiàn)。
2.頭顱CT 正常垂體在冠狀面上呈橢圓形，高度為2～8.4mm，寬度為7～21mm，按上緣形態(tài)分為3型：平坦型、凹陷型和隆起型，前兩者多見(jiàn)，而隆起型常見(jiàn)于妊娠、月經(jīng)期的青春期女性。平掃垂體密度均勻一致和腦組織相等或稍高，增強(qiáng)后可均勻增高。
(1)垂體大腺瘤：大多數(shù)垂體腺瘤與周圍正常垂體組織對(duì)比是低密度影，極少數(shù)呈高密度影，垂體上緣成凸形，增強(qiáng)后腫瘤明顯增高，腫瘤中有壞死和囊性變?cè)谠鰪?qiáng)后更清楚。腫瘤較大時(shí)，冠狀位可顯示其向上侵入鞍上池，壓迫或侵襲視交叉，自下壓迫鞍底或破入蝶竇，向一或兩側(cè)侵及海綿竇。急性垂體卒中，CT可見(jiàn)瘤內(nèi)高密度影。
(2)垂體微腺瘤：頭顱CT有時(shí)診斷困難，主要是依靠臨床表現(xiàn)和激素測(cè)定。增強(qiáng)的CT征象可能有幫助：增強(qiáng)的垂體腺中有局限性低密度區(qū)，有時(shí)也可見(jiàn)小環(huán)狀增強(qiáng)結(jié)節(jié)影;其他征象還有垂體上緣隆凸，局部或偏側(cè)隆凸更有意義;垂體高度增加，常>8mm;垂體柄偏移，鞍底局部骨質(zhì)變薄、破壞或鞍底傾斜等。在冠狀面圖像上，腫瘤底部緊貼鞍底或鞍底骨質(zhì)異常，多為垂體腺瘤。
(3)顱咽管瘤：頭顱CT為首選方法，平掃表現(xiàn)特點(diǎn)：鞍區(qū)或鞍上區(qū)腫物，在鞍上區(qū)外形可不規(guī)整，密度不均，可向周圍發(fā)展使鞍上池正常輪廓消失，側(cè)腦室擴(kuò)大。鞍內(nèi)生長(zhǎng)可致蝶鞍骨質(zhì)破壞，鈣化是其影像學(xué)特征，可呈多發(fā)的圓形鈣化，或線形周邊鈣化，中間可有束變區(qū)而呈低密度影像。
(4)鞍上或鞍內(nèi)腫瘤：腦膜瘤多在鞍上，可有鈣化，鄰近的骨質(zhì)可有增厚。脊索瘤常有多個(gè)小鈣化灶，鞍區(qū)的蝶竇和斜坡骨質(zhì)破壞明顯為特點(diǎn)。鞍區(qū)膠質(zhì)瘤CT平掃時(shí)，常密度不均，為低密度影伴點(diǎn)狀鈣化，鞍區(qū)動(dòng)脈瘤多位于鞍旁側(cè)，可有明顯骨質(zhì)破壞，增強(qiáng)后密度明顯增高。
3.頭顱MRI 正常人垂體前葉MRI信號(hào)與腦灰質(zhì)相似，神經(jīng)垂體95%呈短T1高信號(hào)，垂體上緣多呈下凹偏平，少數(shù)偶見(jiàn)平緩的微凸?fàn)?，明顯的局部上凸者90%為垂體微腺瘤。正常垂體柄居中，小于4mm，垂體柄移位是垂體病變的間接指征。MRI診斷垂體大腺瘤效果等于或優(yōu)于頭顱CT，能清楚的辨別垂體瘤與視神經(jīng)視交叉的關(guān)系。一般MRI診斷垂體微腺瘤不如頭顱CT，但近年用1.5T高場(chǎng)強(qiáng)MRI掃描對(duì)垂體微腺瘤診斷的敏感性提高到83%，而頭顱CT僅為42%，以冠狀面和矢狀面影像最清楚。在T1加權(quán)像上呈局灶性低信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈局灶性高信號(hào)，其特點(diǎn)表現(xiàn)：冠狀面垂體上緣局限性上凸，垂體腺高度增加，鞍底向下膨隆，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段不對(duì)稱，病灶處向外下移位，強(qiáng)化后即刻掃描顯示微腺瘤呈局灶低信號(hào)，而正常垂體明顯強(qiáng)化。
MRI對(duì)顱咽管瘤的定性診斷不如CT，頭顱CT可顯示典型的鈣化灶，而MRI顯示鈣化效果欠佳，MRI的主要依據(jù)是：位于鞍上區(qū)是囊性腫物，增強(qiáng)后囊壁可呈環(huán)狀加強(qiáng)。
老年人垂體瘤的鑒別診斷
1.空泡蝶鞍 是因鞍隔缺損，蛛網(wǎng)膜下腔伸展到鞍內(nèi)致蝶鞍擴(kuò)大。原發(fā)性者多見(jiàn)于肥胖婦女和多產(chǎn)婦，繼發(fā)性者見(jiàn)于手術(shù)、放療和外傷、感染及垂體瘤自發(fā)性壞死、垂體梗死后。絕大多數(shù)病人無(wú)癥狀，部分可有頭痛、高血壓、腦脊液鼻漏及少數(shù)有垂體激素的分泌減少。頭顱側(cè)位X線片上可見(jiàn)蝶鞍呈球形或?qū)ΨQ性增大。頭顱CT診斷率達(dá)100%，表現(xiàn)為鞍內(nèi)CT值明顯減低，增強(qiáng)后仍不見(jiàn)密度影。
2.鞍旁疾患 鞍旁疾患有感染、結(jié)節(jié)病、嗜酸性肉芽腫、動(dòng)脈瘤、腦膜瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤及轉(zhuǎn)移瘤等，有時(shí)癥狀易與垂體瘤相混淆，但鞍上病變常有顱壓增高、視力障礙、下丘腦綜合征和腦積水，一般內(nèi)分泌表現(xiàn)發(fā)生在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀之后，CT和MRI有助于鑒別，感染、結(jié)節(jié)病等多有發(fā)熱及相應(yīng)的血液和免疫異常。
3.原發(fā)靶腺功能減退所致垂體增大 長(zhǎng)期原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退、性腺機(jī)能減退可導(dǎo)致負(fù)反饋減弱，使垂體促激素分泌增加，促激素分泌細(xì)胞增生，可引起蝶鞍輕度增大，CT和MRI有助于鑒別，相應(yīng)激素的替代治療后好轉(zhuǎn)也有助鑒別。
老年人垂體瘤的并發(fā)癥
可并發(fā)高熱、休克、消化道出血、低血壓、心律失常、電解質(zhì)紊亂、肺感染等。
老年人垂體瘤的預(yù)防和治療方法
單用手術(shù)治療垂體瘤復(fù)發(fā)率很多，常輔以放療，須警惕并發(fā)癥。
老年人垂體瘤的西醫(yī)治療
(一)治療
1.治療目的 主要是抑制自主的激素分泌、破壞腫瘤組織、糾正視力和神經(jīng)方面的缺陷、恢復(fù)和保存垂體促激素的功能、防止局部和全身并發(fā)癥、防止生長(zhǎng)和局部腫瘤的復(fù)發(fā)。
2.藥物治療
(1)PRL瘤：
①溴隱停：為多巴胺受體激動(dòng)劑，2.5～60mg/d，一般自小劑量1.25mg/d開(kāi)始，每2～3天增加1次，每次增加1.25mg，直至充分有效為止，一天服2～3次，劑量大時(shí)分2～3次/d，與進(jìn)食同服。
②溴隱亭(parlodel)：為溴隱亭的長(zhǎng)效制劑，1次/d，每次～100mg，肌注。
(2)GH瘤：
①溴隱亭：可改善70%～90%的病人癥狀和糖代謝，一般從小劑量開(kāi)始，用量為10～20mg/d。
②賽庚啶：為抗血清素制劑，可作為輔助治療藥，最大劑量24mg/d。
③奧曲肽(Ocfreotide)：為長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物，治療1周后80%～90%患者癥狀改善。治療3～30周后，垂體瘤可縮小20%～54%，但停藥后易復(fù)發(fā)，一般為每6～8h皮下給藥1次，每次～25μg。不良反應(yīng)為局部疼痛、腹痛、腹瀉、膽汁郁積(因其能抑制膽囊收縮)。
3.手術(shù)治療 微腺瘤，可經(jīng)蝶竇手術(shù)治療，腺瘤超過(guò)10mm如有下述指征需經(jīng)顱手術(shù)。
(1)手術(shù)指征：①腫瘤向鞍上生長(zhǎng)，視神經(jīng)交叉受壓，下丘腦及第三腦室受壓引起腦積水等癥狀者;②腫瘤向鞍前生長(zhǎng)達(dá)到前顱凹額底者;③垂體卒中;④放射治療效果不滿意或惡化者;⑤有功能性或無(wú)功能性腺瘤產(chǎn)生臨床垂體功能亢進(jìn)或減退者。
(2)手術(shù)療效：
①垂體微腺瘤的手術(shù)療效較理想。
②治愈率PRL瘤為62%～90%，GH瘤為72%～89%，ACTH瘤70%～80%，Nelson征為44.4%。分泌性腺瘤術(shù)后長(zhǎng)期隨訪復(fù)發(fā)率較高。
(3)圍術(shù)期處理：垂體瘤術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥可有尿崩癥、全垂體功能減退、代謝紊亂、心功能不全和胃腸道出血，因此手術(shù)前后的內(nèi)科處理十分重要。內(nèi)科處理有：手術(shù)前后的激素替代療法，術(shù)后尿崩癥的處理，水、電解質(zhì)、糖代謝的平衡，預(yù)防感染等。
4.放射治療
(1)治療指征有：①無(wú)手術(shù)指征者;②手術(shù)后輔助治療;③術(shù)后復(fù)發(fā);④放射治療后復(fù)發(fā)病例，相隔一年后再放療。
(2)方法：
①外照射的方法有：
A.高能射線治療，60Co或加速器外照射。
B.重粒子放射治療。
C.γ刀，療效為80%～90%。
②內(nèi)照射：手術(shù)后將放射性物質(zhì)植入蝶鞍中進(jìn)行放療。
(3)療效：一般認(rèn)為放射治療對(duì)無(wú)分泌性腺瘤效果較有分泌功能腺瘤為好，對(duì)PRL腺瘤僅可使PRL水平降低。但不能減少PRL的分泌，故療效較差;對(duì)GH腺瘤放療僅可使30%病例降低GH水平，且只能維持1～2年，ACTH瘤的有效率為30%，故多不主張單純放療治療垂體分泌性腺瘤。
(二)預(yù)后
目前手術(shù)死亡率較低，小于1%。死亡者大多一般情況差，顱內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移者。
老年人垂體瘤吃什么好？
術(shù)后飲食給予營(yíng)養(yǎng)豐富且清淡易消化的食物。
避免便秘引起的顱內(nèi)壓升高，護(hù)理中注意大便通暢，給足飲水，必要時(shí)給以通便潤(rùn)腸藥物。
少吃辛辣及油膩的食物，不宜吃鲇魚(yú)。
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