老年人乳頭肌功能不全和斷裂
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乳頭肌功能不全是指乳頭肌病變引起其收縮功能障礙或乳頭肌方位改變而不能維持二尖瓣的正常關(guān)閉狀態(tài)，導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全的臨床癥候群。臨床所指乳頭肌功能不全是指左室乳頭肌病變。由于乳頭肌收縮牽拉瓣膜做功最大，但因處于心室最內(nèi)層，供血來自冠狀動(dòng)脈的終末部分，在冠脈供血減少時(shí)，最容易發(fā)生乳頭肌缺血與壞死。
目錄 |
老年人乳頭肌功能不全和斷裂的病因
(一)發(fā)病原因
1.乳頭肌缺血、梗死及纖維化 老年乳頭肌功能不全最常見原因是冠心病和主動(dòng)脈狹窄。前者是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致管腔狹窄使供血減少，后者是主動(dòng)脈瓣狹窄致心輸出量降低而使冠脈血流減少。心絞痛發(fā)作時(shí)，因乳頭肌缺血不能維持其本身的張力以抗拒左室收縮時(shí)所產(chǎn)生之壓力，引起一過性的二尖瓣關(guān)閉不全。發(fā)作間歇期因乳頭肌供血改善，二尖瓣關(guān)閉正常。急性心肌梗死時(shí)，因乳頭肌壞死可發(fā)生二尖瓣關(guān)閉不全，多為永久性，也可以是暫時(shí)性(恢復(fù)期消失)。乳頭肌長期慢性缺血可引起纖維化、乳頭肌縮短，妨礙二尖瓣的正常關(guān)閉，導(dǎo)致二尖瓣反流。
2.乳頭肌正常而乳頭肌與二尖瓣運(yùn)動(dòng)關(guān)系異常 在正常情況下，左室收縮時(shí)兩組乳頭肌相互靠近，直到其長軸與二尖瓣口的平面成90°角，乳頭肌所產(chǎn)生之張力與二尖瓣口的平面垂直。左室擴(kuò)大時(shí)，乳頭肌向兩旁移位，乳頭肌長軸不再與心室腔長軸平行而處于水平位置。當(dāng)乳頭肌收縮時(shí)，不能使二尖瓣葉接合反而將瓣葉拉開，產(chǎn)生二尖瓣反流。在乳頭肌基底部心室肌運(yùn)動(dòng)障礙(心肌纖維化)、相反運(yùn)動(dòng)(室壁瘤)以及肥厚性心肌病乳頭肌移位時(shí)，乳頭肌收縮可使二尖瓣葉被拉到遠(yuǎn)離關(guān)閉的位置，導(dǎo)致二尖瓣反流。
老年人乳頭肌斷裂的主要原因是急性心肌梗死。老年人腱索斷裂常見于二尖瓣黏液樣變性和感染性心內(nèi)膜炎。
(二)發(fā)病機(jī)制
本病是由于后內(nèi)乳頭肌靠近室間隔，只接受后降支和左回旋支供血，距離左右冠狀動(dòng)脈開口都較遠(yuǎn)，所以血運(yùn)比前外乳頭肌差，加之瓣膜退變或心肌梗死，因此出現(xiàn)乳頭肌功能不全和斷裂。
老年人乳頭肌功能不全和斷裂的癥狀
臨床表現(xiàn)取決于起病緩急、二尖瓣反流量及原發(fā)病。逐漸發(fā)生的輕度乳頭肌功能不全，因?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)影響小，可無癥狀。重者可出現(xiàn)心悸、氣急、咳嗽、乏力等左心衰表現(xiàn)。乳頭肌斷裂發(fā)生急性二尖瓣大量反流，導(dǎo)致急性肺水腫和心源性休克。乳頭肌斷裂多發(fā)生于急性心肌梗死后5～7天，少數(shù)在3周內(nèi)。后內(nèi)側(cè)乳頭肌斷裂常見于急性穿透性下壁心肌梗死，前外側(cè)乳頭肌斷裂則是急性前側(cè)壁心肌梗死的后果。
主要體征是心前區(qū)收縮期雜音(Ⅱ～Ⅳ級(jí))。雜音部位與傳導(dǎo)方向取決于受累的乳頭肌，后內(nèi)側(cè)乳頭肌受累時(shí)，反流血液沖擊室間隔和主動(dòng)脈根部，雜音在靠近胸骨處最響，向心底部傳導(dǎo)，可誤診為主動(dòng)脈瓣狹窄或室間隔缺損;前外側(cè)乳頭肌受累時(shí)，反流血液沖擊左房后壁，雜音向左腋下傳導(dǎo)。雜音具有易變性，期前收縮時(shí)雜音最響，期前收縮后減弱;心絞痛發(fā)作時(shí)較響，緩解后減弱;在不同心動(dòng)周期中，可呈收期早期、中期、晚期或全收縮期雜音;吸氣或蹲踞時(shí)雜音增強(qiáng)，反之減弱。由于乳頭肌完全斷裂后，二尖瓣幾乎喪失其活動(dòng)，左房室為同一個(gè)較大心腔，無血液渦流，因而無雜音。其次是第一心音增強(qiáng)和舒張期奔馬律(占85%)。由于乳頭肌功能減退，在收縮早期腱索處于松弛狀態(tài)，心室繼續(xù)收縮使其壓力驟升，迫使已關(guān)閉的二尖瓣凸于左房，突然拉緊松弛的腱索而產(chǎn)生第一心音增強(qiáng)。此外，本病可伴有喀啦音，甚至只有喀啦音而無雜音。
對(duì)于老年冠心病等患者，如心前區(qū)新出現(xiàn)易變的收縮期雜音、第一心音增強(qiáng)及舒張期奔馬律這三大特征，應(yīng)高度提示本病。血流動(dòng)力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈楔壓曲線上有一個(gè)巨大V波，可確定本病的診斷。左室造影有助于判斷二尖瓣返流程度，超聲檢查有利于區(qū)別是乳頭肌功能不全還是乳頭肌壞死。
老年人乳頭肌功能不全和斷裂的診斷
老年人乳頭肌功能不全和斷裂的檢查化驗(yàn)
1.血流動(dòng)力學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈楔壓，曲線有一巨大V波。
2.超聲檢查，可區(qū)別是乳頭肌功能不全還是乳頭肌壞死。
老年人乳頭肌功能不全和斷裂的鑒別診斷
診斷本病還需與室間隔穿孔、二尖瓣環(huán)鈣化和二尖瓣黏液樣變性等疾病相區(qū)別。
老年人乳頭肌功能不全和斷裂的并發(fā)癥
老年人乳頭肌功能不全和斷裂的預(yù)防和治療方法
預(yù)防措施包括以下幾個(gè)方面：①積極采用各種方法如溶栓、急診冠脈腔內(nèi)成形術(shù)、旁路移植術(shù)等，使閉塞的冠狀動(dòng)脈盡快再通，以挽救瀕死心肌，有效限制或縮小梗死面積。②維持血壓穩(wěn)定。AMI如發(fā)生低血壓和休克時(shí)，要嚴(yán)格控制升壓藥物的濃度和滴速，使血壓平穩(wěn)上升至合適水平，切忌血壓突然和較大的波動(dòng)。如有高血壓需用降壓藥時(shí)，可使用起效快而作用消失也快的靜脈降壓藥，避免使用口服起效慢而作用長的降壓藥。③保持大便通暢，避免用力大便。急性期絕對(duì)臥床休息，避免勞累或體和活動(dòng)。④合理應(yīng)用抗凝治療 在沒有條件實(shí)行溶栓或急診冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)形術(shù)的情況下，若無抗凝治療禁忌證，可在早期給予肝素，以防梗死延展，但應(yīng)防止用藥過量。如出現(xiàn)心包摩擦音應(yīng)及時(shí)停用抗凝藥。
老年人乳頭肌功能不全和斷裂的西醫(yī)治療
(一)治療
乳頭肌功能不全引起輕度二尖瓣反流和心衰者，可用藥物治療。中、重度二尖瓣反流常需手術(shù)治療。為了使患者能耐受血管造影和手術(shù)治療，術(shù)前宜先用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏和擴(kuò)血管藥物治療24h，以最大限度地改善血流動(dòng)力學(xué)。乳頭肌斷裂者宜作二尖瓣置換術(shù)，必要時(shí)加作冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。手術(shù)療效取決于術(shù)前心功能狀態(tài)，如射血分?jǐn)?shù)>0.35者術(shù)后存活率較高。但作瓣膜置換術(shù)時(shí)，需作室壁瘤切除者術(shù)后存活率最低。
(二)預(yù)后
本病預(yù)后取決于基礎(chǔ)疾病和二尖瓣反流程度。心絞痛患者伴乳頭肌功能不全，預(yù)后良好;大面積心肌梗死波及乳頭肌且有室壁瘤者，預(yù)后極差。急性心衰可以在本病發(fā)生后立即發(fā)生，也可在若干年后發(fā)生。乳頭肌功能不全發(fā)生心衰后，可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)死亡。乳頭肌斷裂者立即死亡占1/3，24h內(nèi)死亡占50%，2月內(nèi)死亡達(dá)75%。
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