類圓線蟲病
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本病是一種糞類圓線蟲感染,可引起皮疹,嗜酸性細胞增多和腹痛.
病因學和發(fā)病機制
類圓線蟲病流行于整個熱帶和亞熱帶,包括美國南部的農村地區(qū).成蟲生活在十二指腸和空腸的粘膜及粘膜下,排出的蟲卵立即孵化釋出桿狀蚴,后者移行到腸腔隨糞排至體外,在土壤內數天后轉化為感染性絲狀蚴,和鉤蟲一樣,該幼蟲鉆入人的皮膚,移行經肺到達腸道,約2周在腸道內成熟.
在土壤中,經幾代自由生活世代后又可回復到寄生世代.絲狀蚴可不經土壤期而直接鉆入結腸或皮膚.在衛(wèi)生條件差的情況下,感染多系裸露的皮膚與污染土壤中的幼蟲接觸所致.精神病院和日托中心以及亂交的同性戀中的大多數感染乃經糞-口途徑的人-人直接傳染所致.
可發(fā)生自體再感染,這種再感染可引起極高的蟲負荷(超感染綜合征),也可解釋為什么有的感染可持續(xù)數10年超感染綜合征常見于細胞介導免疫缺陷者,偶爾也可見于胃酸缺乏或便秘的人,發(fā)生于健康人則甚為罕見.快速的自家感染和超感染常發(fā)生于親人T淋巴細胞Ⅰ型病毒感染者或接受免疫抑制藥物的人,但艾滋病患者的彌散性類圓線蟲病則并不常見,即使人群中類圓線蟲病感染率幾乎達50%的非洲國家也如此.免疫抑制可導致以前患有無癥狀感染的人發(fā)生嚴重的超感染.
雖然≥75%的感染者可有嗜酸性細胞增多,但一半以上的感染者是無癥狀的.這種嗜酸性細胞增多可被類固醇激素或細胞毒性化療藥物抑制,但這有增加超感染的危險.皮膚癥狀在急性期不常見,在慢性類圓線蟲病中則無.幼蟲流(larva currens)是一種遷移和行性的蕁麻疹樣病變,常見于臀部,肛周或股部,具有診斷特征性.但別的非特異的斑丘疹或蕁麻疹也可發(fā)生.多數病例無肺部癥狀,然而重度感染可產生L?ffer綜合征.偶爾幼蟲可在支氣管粘膜成熟而產生慢性支氣管炎和哮喘.
十二指腸和近段空腸的感染可損害粘膜和粘膜下層,引起的癥狀有上腹部疼痛和觸痛,腹瀉,惡心,嘔吐,便秘和體重減輕.慢性感染可導致葡萄糖吸收不良和失蛋白腸病.
超感染時,雌性成蟲集中在小腸上段,而絲狀蚴則侵犯腸道的別處.早期的胃腸道癥狀包括惡心,嘔吐,腹瀉和腹痛.未治的感染可引起腸梗阻,阻塞,消化道大出血,嚴重吸收不良和腹膜炎.肺部癥狀包括咳嗽,咳痰,呼吸困難,咯血,支氣管痙攣和呼吸衰竭.胸部X線檢查可顯示彌散性間質浸潤,實變或膿腫.
移行的幼蟲可感染中樞神經系統(tǒng),導致類圓線蟲性腦膜炎,腦膿腫和腦的彌散性受侵.肝臟感染可引起膽汁淤積性和肉芽腫性肝炎.繼發(fā)性革蘭氏陰性菌腦膜炎,肺炎和菌血癥的高發(fā)病率可能系腸粘膜的破裂或移行幼蟲帶菌感染所致.感染若發(fā)生在免疫抑制的病人則往往是致死的.超感染綜合征若不加治療其死亡率接近100%；若給予治療,死亡率為50%~80%.
診斷
一次糞便顯微鏡檢查幼蟲的檢出率約25%,多次糞便濃集檢查或鋅漂浮法,Baermann法或瓊脂平板法,可使敏感性提高到≥85%.若標本在室溫內放置數小時,桿狀蚴可變?yōu)榧氶L的絲狀蚴而導致誤診為快速超感染.對低度感染需用尼龍線膠囊法或采用吸引技術從小腸近段獲取標本,后者應在內鏡下進行,以便對十二指腸和空腸的可疑病變區(qū)作活檢.超感染綜合征時,在糞便,十二指腸內容物,痰和支氣管灌洗液中可找到絲狀蚴,有時在腦脊液,尿液,胸水或腹水中也能找到.
酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)診斷無并發(fā)癥類圓線蟲病的敏感性為80%~85%,但在其他腸道線蟲感染的人可產生假陽性.其他血清診斷試驗尚未商品化.
預防和治療
原發(fā)性感染的預防與鉤蟲相同,為預防高度致死的超感染綜合征,對可能接觸過(甚至很久前接觸過)類圓線蟲的病人,有不明原因嗜酸性細胞增多的病人和癥狀提示患類圓線蟲病的病人,在接受皮質類固醇或其他免疫抑制治療前,均應作多次糞檢,必要時作尼龍線膠囊檢查或十二指腸引流.若被感染,應立即治療,在免疫抑制治療前應有寄生蟲學治愈的證據.患有再發(fā)性類圓線蟲病并有免疫抑制的病人,需每月用噻苯達唑治療.
噻苯達唑是首選藥物,對無并發(fā)癥的感染,25mg/kg每日口服2次,連服2日(每日最大劑量不超過3g),可獲80%~90%的治愈率；可能需要重復療程或將藥物直接滴入腸道上段.治愈需經多次糞檢和尼龍線膠囊檢查證實.對超感染綜合征,25mg/kg每日口服2次或經鼻飼管給藥,療程至少5~7日,而且在各處的寄生蟲都消失后,治療仍需繼續(xù)數日.必須長期進行糞檢和腸道上段標本檢查的隨訪.噻苯達唑的副作用常見,有時甚至很嚴重,副作用有惡心,嘔吐,腹痛,眩暈,頭痛,感覺異常,不適,瘙癢和潮紅.
伊維菌素(ivermectin)20μg/(kg.d)口服1~2日對類圓線蟲很有效,而且副作用比噻苯達唑小.甲苯達唑和阿苯達唑的抗蟲作用不及噻苯達唑,故不推薦用于治療本病.
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