篩竇切除術(shù)
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適應(yīng)癥
1.慢性篩竇炎經(jīng)藥物治療癥狀無(wú)改善，或中鼻道有多發(fā)性息肉、中鼻甲肥大或息肉樣變。
2.慢性篩竇炎伴有額竇炎、蝶竇炎時(shí)，應(yīng)先行鼻內(nèi)篩竇手術(shù)，然后再進(jìn)一步處理額竇及蝶竇炎癥。
手術(shù)效果
篩竇病變往往累及上頜竇、眼眶、額竇，應(yīng)根據(jù)不同情況，采用不同進(jìn)路；如累及上頜竇可采取經(jīng)上頜竇切除后組篩竇，如累及眼眶或額竇需行鼻外篩竇手術(shù)，此手術(shù)易于觀察病變范圍，而且可以完全切除篩竇及其附近的病變組織。如病變僅累及前組篩竇可經(jīng)鼻內(nèi)篩竇切除術(shù)。術(shù)后可能內(nèi)眥部腫脹，術(shù)后數(shù)日可消退，主要并發(fā)癥有出血、眶內(nèi)出血或顱內(nèi)感染等，偶爾手術(shù)時(shí)損傷眼眶骨膜以致?lián)p傷視神經(jīng)發(fā)生失明。
禁忌癥
1.鼻腔內(nèi)急性感染者。 2.高血壓、血液病、心肺功能不全者。
麻醉方法
麻醉禁忌
安全有效。
功能性內(nèi)窺鏡下篩竇切除術(shù)
此手術(shù)是1978年由Messerklinger總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)并加以理論化而創(chuàng)用的鼻科新技術(shù)，以后由Kennedy Stammberger等加以改進(jìn)推廣。該手術(shù)目的是把傳統(tǒng)的根治性手術(shù)（破壞性手術(shù)）改進(jìn)為功能性手術(shù)（重建性手術(shù)），從而徹底治愈鼻竇炎并恢復(fù)其原有功能。按照鼻腔呼吸氣流的特點(diǎn)，氣流進(jìn)入鼻腔后首先沖擊中鼻甲、中鼻道和前組篩竇，因此該區(qū)最受到感染和變應(yīng)原的攻擊。
(1)器械準(zhǔn)備 選用0、30、70、90、120度視角鼻內(nèi)窺鏡，不但照明度強(qiáng)，而且視野無(wú)盲區(qū)，多種彎曲度的篩竇鉗數(shù)把，直形和變形吸引器各1把，鼻中隔手術(shù)器械1套，鼻圈套器1把，鼻刀1把，注射器和長(zhǎng)針頭(5號(hào))各一個(gè)，鼻鑷1把，剪刀1把，鼻鏡1個(gè)，電凝固止血器1臺(tái)，電視及錄象系統(tǒng)1臺(tái)。
(2)病人準(zhǔn)備
①詢問(wèn)有無(wú)鼻內(nèi)手術(shù)史，對(duì)有鼻息肉手術(shù)史者應(yīng)予重視，對(duì)有服醋柳酸制劑者應(yīng)延期手術(shù)。
②全身系統(tǒng)檢查 包括血尿常規(guī)化驗(yàn)及心電圖檢查。
④鼻部處理 剪鼻毛，行負(fù)壓置換術(shù)，用抗生素藥液滴鼻。
⑤備血500ml，對(duì)二次手術(shù)者需多備血。
⑥鼻竇X線攝片及CT片，注意篩竇頂及紙樣板情況。
⑦手術(shù)前數(shù)日開始鼻分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。鼻竇炎的致病菌中常有厭氧菌，故厭氧菌培養(yǎng)甚為必要，若為陽(yáng)性，應(yīng)在術(shù)前二日內(nèi)服甲硝唑200mg，每日3次。
⑧做好病人及其家屬的解釋工作，應(yīng)客觀分析與估計(jì)手術(shù)效果和可能發(fā)生的并發(fā)癥，尤其在手術(shù)將涉及前顱底、蝶竇和眶周時(shí)，更需說(shuō)明有一定的危險(xiǎn)性，不宜忽略簽署手術(shù)同意書。
⑨手術(shù)前半小時(shí)肌注魯米那0.1g。
2.手術(shù)體位與麻醉
(1)體位 取平臥位或30°仰臥位。
(2)麻醉 若用局部麻醉，行雙側(cè)鼻竇手術(shù)，可用2%地卡因25ml，加0.1%腎上腺素2～3ml，混勻，放入棉片浸透，再取出輕度擠壓至不滴藥液為度，分兩次麻醉鼻腔粘膜，每次間隔5分鐘。中鼻甲和鼻丘處需用5號(hào)長(zhǎng)針頭另行粘膜下浸潤(rùn)麻醉，藥物可用1%利多卡因5ml加0.1%腎上腺素2～3滴。若用氣管插管全身麻醉，局部粘膜也需用腎上腺素棉片處理，以減少術(shù)中出血量。
3.手術(shù)者位置和職責(zé)
術(shù)者位于病人右側(cè);第一助手位于術(shù)者身旁，負(fù)責(zé)器械、敷料、麻藥等直接與手術(shù)有關(guān)的工作;第二助手位于病人左側(cè)，負(fù)責(zé)管理錄象監(jiān)視系統(tǒng)，按術(shù)者指示進(jìn)行攝影和錄象;巡視護(hù)士一名，負(fù)責(zé)輸液、輸血、注射，提供術(shù)者要求的各種手術(shù)用品。
4.手術(shù)操作
(1)面部消毒 使用75%酒精行面部消毒，鼻孔內(nèi)可用紅汞消毒。硫柳汞能損傷粘膜，不宜使用。鋪手術(shù)巾時(shí)不要遮蓋患者眼部，以便術(shù)中隨時(shí)檢查患者視力與眼外肌。
(2)切口 若中鼻道無(wú)息肉，可采用中鼻道前方相當(dāng)于中鼻甲前緣的縱切口，或在其前下緣做半月形切口。若中鼻道有息肉或中鼻甲有息肉性變，應(yīng)在中鼻甲內(nèi)側(cè)面與息肉間切開，使用激光刀可以避免出血，用0度窺鏡引導(dǎo)操作。
(3)用鼻中隔剝離器分離中鼻道粘膜，顯露篩泡，用剝離器輕壓或用直鉗打開篩泡。對(duì)骨壁很厚者可以鑿開。為了充分開擴(kuò)進(jìn)路，可將中鼻甲推向鼻中隔。篩泡的大小可由術(shù)前影象學(xué)檢查提供參考。
(4)清理中組篩房篩竇頂在內(nèi)窺鏡下呈淡黃色。在該處操作應(yīng)特別小心，通常采用30度或70度鏡配合刮匙，不用息肉鉗。[美食中國(guó)]
(5)清理前組篩房和眶上篩房 使用70度鏡配合大開口息肉鉗，清理前組篩房和眶上篩房，上達(dá)額竇底，外達(dá)紙樣板，與中篩區(qū)紙樣板相連續(xù)，前達(dá)上頜骨額突。有時(shí)可見沿顱底走行的篩前動(dòng)脈，應(yīng)注意勿使損傷。在清理前組篩房時(shí)，注意勿損傷淚囊和鼻淚管。
(6)清理后組篩房 使用4mm的0度廣角鏡配合大開口直鉗，在進(jìn)入最后組篩房時(shí)改用開口直鉗，清除全部后組篩房，上達(dá)篩頂，外達(dá)紙樣板，后達(dá)蝶竇前壁，內(nèi)至中鼻甲，使整個(gè)篩竇成為一個(gè)空腔。
(7)開放并探查額竇 使用70度鏡配合刮匙或吸引器，在額竇底部探查，找到額竇開口后再用刮匙沿竇口周邊予以擴(kuò)大。在額隱窩與前組篩頂之間有一骨隆起，為重要標(biāo)志，其前方為額竇底和額竇開口，其后方為篩頂，即前顱底，不能在此骨隆起之后操作。擴(kuò)大額竇開口的范圍不應(yīng)小于0.5cm，以便充分引流并防止術(shù)后竇口閉塞。除非竇有息肉或新生物，一般不處理額竇內(nèi)粘膜。
(8)開放并探查上頜竇 在70或90度鏡引導(dǎo)下，使用反向咬骨鉗擴(kuò)大上頜竇開口約1.0cm，并用不同角度之內(nèi)窺鏡觀察竇內(nèi)情況，若發(fā)現(xiàn)息肉或囊腫，應(yīng)予清除;若仍有粘膜肥厚，可不必處理;若竇內(nèi)膿性分泌物較多，可在下鼻道造孔，使該竇有兩個(gè)開口，以便促進(jìn)通氣引流。本法也稱聯(lián)合造孔法。
(9)開放并探查蝶竇 也清理后組篩房之后，若蝶竇開口位置較低，可用刮匙沿其周圍擴(kuò)大之;若位置較高，可用銳利篩竇鉗壓開蝶竇前壁，用探針判明其位置，再用咬骨鉗擴(kuò)大之。蝶竇前壁至前鼻孔的距離為7.5～7.8cm，很少有小于7.2cm者，可作為尋找竇前壁的參考。據(jù)許庚觀察100例成人顱骨，有蝶上篩房者約占20%，不可誤認(rèn)為蝶竇，以免發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)前鼻竇冠狀面CT掃描，可用作手術(shù)中參考，術(shù)中若遇疑點(diǎn)，還可用0度鏡觀察或抽出窺鏡進(jìn)行大體觀察。
手術(shù)完成之后，用鹽水沖洗篩竇，檢查腔內(nèi)有無(wú)殘余的病變粘膜和碎骨片并予清除，刮除篩房間的骨質(zhì)，銼平各個(gè)開放的竇口。若有活動(dòng)性出血，需用雙極電凝固止血。最后用明膠海綿或凡士林紗條輕輕填塞術(shù)腔。
5 手術(shù)后處理
(1)手術(shù)后局麻患者取半坐位，注意后鼻孔有無(wú)血液流出，應(yīng)囑患者將血吐到彎盤內(nèi)，少量滲血可不作處理，若出血量大，應(yīng)重新進(jìn)行填塞。
全麻患者醒前應(yīng)注意呼吸道通暢，經(jīng)常吸出口咽部分泌物和血液，醒后第二日可以下床，具體處理方法同局麻病人。
(2)靜脈點(diǎn)滴5%或10%葡萄糖，每500ml加先鋒霉素4～6g，進(jìn)半流質(zhì)食物。
(3)常規(guī)檢查眼部，包括眼瞼、球結(jié)膜、眼肌、眼壓、視力、視野、眼球突出度等，并與術(shù)前相比較。一般術(shù)后會(huì)出現(xiàn)眼瞼輕度充血和水腫，這是因?yàn)榭糁莒o脈回流受阻之故，抽出紗條后會(huì)逐漸消退。若有球結(jié)膜充血、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視力減退、眼球突出，則提示眶內(nèi)受累，應(yīng)立即抽出紗條并予及時(shí)處理。
(4)抽出紗條的常規(guī)時(shí)間為術(shù)后1～2日，注意有無(wú)腦脊液鼻漏。若有腦脊液漏則禁止患者擤鼻，并用足量抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染。每日用含抗生系的生理鹽水沖洗術(shù)腔，連續(xù)5～7天。
(5)清理術(shù)腔 此項(xiàng)工作是關(guān)系手術(shù)成敗的長(zhǎng)期處理，需要在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行，分為三個(gè)階段。
①術(shù)后近期(7～10天)每日吸凈術(shù)腔內(nèi)的血塊，用息肉鉗清理殘留的病變組織，并用1%的麻黃素棉片收縮鼻粘膜，注意前篩頂各個(gè)竇口及中鼻道前端，如果術(shù)腔閉塞不能引流，手術(shù)即告失敗。術(shù)后可能產(chǎn)生新的肉芽或結(jié)痂，也應(yīng)予以清除干凈，并用鹽水沖洗。痂皮可于2～3周內(nèi)消退。
②術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，每隔1～2周來(lái)院復(fù)查一次，可按上述方法收縮、清理、沖洗術(shù)腔，注意有無(wú)二次感染、息肉再生、竇口縮窄、中鼻道粘連等，并應(yīng)予以及時(shí)處理，以便術(shù)腔纖毛生成功能得以恢復(fù)。
③術(shù)后半年內(nèi)，每1～2個(gè)月來(lái)院復(fù)查一次，處理方法同前，以便鞏固手術(shù)效果。一般前鼻鏡檢查可見中鼻甲恢復(fù)正常形態(tài)，中鼻道光滑通暢。內(nèi)窺鏡檢查如果發(fā)現(xiàn)竇口閉塞或發(fā)生粘連，應(yīng)行第二次手術(shù)，但是由于鼻腔解剖標(biāo)志已被破壞，第二次手術(shù)難度較大，最好由原手術(shù)者進(jìn)行操作。
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