神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)/注意障礙

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一段時(shí)間內(nèi)，精神活動指向某一事物稱注意，分為主動注意和被動注意兩種。被動注意是沒有自覺的目的和不加任何努力而不自主地、自然地注意；主動注意是自覺地、有預(yù)定目的的，使注意指抽一定的對象，而且為了實(shí)現(xiàn)這一目的，在必要時(shí)還須做一定的努力。被動注意的對象常不十分清晰和明確，通常所謂的注意是指主動注意而言。注意不是一種獨(dú)立的心理過程，它是一切心理活動的共同特性，它與意志活動周圍的主動適應(yīng)緊密聯(lián)系，與個(gè)人的思想、情感、興趣和既往的體驗(yàn)有關(guān)，故注意障礙總是和某些心理過程的障礙相聯(lián)系著的。

病因和機(jī)理

任何部位的大腦病變，尤其是廣泛的病變，都對注意造成損害，覺醒程度減低，嗜睡狀態(tài)或覺醒程度過高，處于緊張焦慮狀態(tài)，均影響注意力的持續(xù)集中，精神分裂癥和兒童輕微功能障礙綜合征也有注意的缺陷。

臨床表現(xiàn)

1.注意增強(qiáng):注意增強(qiáng)有兩種，一種是注意指向外在的某些事物，如具有妄想觀念的病人，常圍繞著一個(gè)有系統(tǒng)的妄想過分地注意看他所懷疑的人的一舉一動，甚至某些微小細(xì)節(jié)都保持高度注意和警惕。另一種是指向病人本身的某些生理活動，如神經(jīng)癥患者的疑病觀念，這些患者常過分地注意自身的健康狀態(tài)或那些使他憂愁的病態(tài)思維內(nèi)容，其他任何事件都不易轉(zhuǎn)移他們的注意力。注意的增強(qiáng)，可加強(qiáng)或促進(jìn)精神癥狀的發(fā)展。

2.注意渙散:表現(xiàn)為主動注意明顯減弱，即注意力不集中，患者不能把注意集中于某一事物并保持相當(dāng)長的時(shí)間，以致注意很容易分散，即使看了很長時(shí)間的書，結(jié)果仍不知所云，就像沒讀過一樣。多見于神經(jīng)衰弱和精神分裂癥。

3.隨境轉(zhuǎn)移:表現(xiàn)為被動注意的興奮性增強(qiáng)，但注意不持久，注意的對象不斷轉(zhuǎn)移。如處于興奮狀態(tài)的躁狂癥患者，注意力易受周圍環(huán)境中個(gè)田野的新現(xiàn)象所吸引而轉(zhuǎn)移，以致不斷改變話題和活動內(nèi)容，而這種注意力不能持久，外界的偶然變動又會將患者注意力吸引到另一方面去。急性躁狂時(shí)，患者言語的不連貫性，主要由于注意的對象不斷轉(zhuǎn)換，思維聯(lián)想太快所致。

4.注意遲鈍:患者的注意興奮性的集中困難和緩慢，但是注意的穩(wěn)定性障礙較小，患者對回答第一個(gè)問題完全正確，但對他接連不停地提出第二、第三個(gè)問題時(shí)，他人回答就顯得緩慢，主要是由于注意的興奮性緩慢和聯(lián)想過程的緩慢，多見于抑郁癥。

5.注意狹窄:患者的注意范圍顯著縮小，主動注意減弱，當(dāng)患者集中于某一事物時(shí)，而其他一般易于喚起注意的事物并不引起患者的注意，見于朦朧狀態(tài)和癡呆。

6.注意固定:患者的注意穩(wěn)定性特別增強(qiáng)見于健康人和精神病人，如某些發(fā)明家和思想家，固定注意一定的觀念，牢固的觀念控制了他們整個(gè)的意識，特別是這種思考與相當(dāng)強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)有聯(lián)系時(shí)，抑郁癥以及具有頑固妄想觀念的患者，將注意總是固定于這些妄想觀念上。有強(qiáng)迫觀念的患者，也存在這種狀態(tài)患者覺察到這種注意的集中與固定性而無法轉(zhuǎn)移，故又稱之為強(qiáng)制性注意。

鑒別診斷

（一）功能性精神病

1.精神分裂癥（schizophrenia）:起病于青春期，表現(xiàn)為智、情、意三者不協(xié)調(diào)，意識清楚由于受幻覺妄想的支配，注意力受損，精神活動顯得遲鈍，對外界的環(huán)境注意力很差，但卻集中心思于自己的內(nèi)心世界，因而顯得很不機(jī)靈。

2.抑郁癥（depression）:受情緒低的影響，對周圍事物的興趣缺失，精力減退，社會性退縮，注意力亦減弱。

3.躁狂癥（mania）:受情緒高的影響，自感精力旺盛，對各種活動都感興趣，被動注意功能亢進(jìn)，這件事沒做完又被其他事情吸引過去，隨境轉(zhuǎn)移，給人一種活動增多的印象。

4.焦慮癥（anxiety）:可起病于任何年齡，40歲以前多見，常有心理或軀體方面后誘因，精神性焦慮是核心癥狀，伴有易激惹，注意集中困難和對聲光敏感，常訴說記憶力減退，實(shí)際上是注意力無法集中而造成的識記困難，常伴有植物神經(jīng)功能紊亂。

5.疑病癥（hypochondriasis）:中年期起病，緩慢起病者多，主要表現(xiàn)疑病性煩惱，對健康的過分關(guān)注，疑病性不適和疑病觀念，對健康的過分關(guān)注表現(xiàn)為注意力集中在自身在健康狀況上，對身體任何細(xì)微的變化都特別注意，尤其是有關(guān)他們所懷疑的身體部位的功能，他們千方百計(jì)要求進(jìn)行種種檢查，以證實(shí)他們的信念。

6.抑郁性神經(jīng)癥（depressive neurosis）:多為青壯年期起病，病前常有心理社會的應(yīng)激，臨床上以持久的情緒低落，睡眠障礙和軀體不適為主，常見癥狀:疲乏、無力、思考困難感注意力不能集中，記憶減退，工作效率下降，入睡困難等，病程至少一個(gè)以上。

7.神經(jīng)衰弱（neurasthenia）:其主要表現(xiàn):①衰弱癥狀:精神疲乏、腦力遲鈍，注意力不能集中，記憶困難，工作或?qū)W習(xí)不能持久，效率減低等；②興奮癥狀；③緊張性頭痛；④睡眠障礙，病程在3個(gè)月以上。

（二）反應(yīng)性朦朧狀態(tài)（reactive twilightstate）　起病有重大的心理社會刺激，表現(xiàn)意識水平降低，范圍狹窄，定向力不全，表情緊張恐懼，伴有生動的心困性幻覺或夢樣體驗(yàn)，注意力難以集中，答非所問，可有沖動，事物不能回憶。

（三）麻痹性癡呆（dementia paralytica）　本病起病隱潛，早期呈類神經(jīng)衰弱癥狀，頭痛、頭暈、易疲勞，注意力不能集中，記憶減退等，但不主動求治，可有工作能力減退和性格改變的跡象，繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)癡呆的癥狀。

（四）腦炎（fncephlitis）　原發(fā)于腦部的病毒感染，起病急，呈突然發(fā)生的高熱，抽搐頭痛，嘔吐，迅速出現(xiàn)意識障礙及局灶性神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)精神萎靡，倦睡，呆滯少語，理解困難，注意渙散，定向不良，記憶障礙，大小便失禁等。

（五）兒童多動癥（childhood hyperactive syndrome）　絕大多數(shù)為男孩，主要表現(xiàn)多動，學(xué)習(xí)成績不良，在課堂上不能安靜聽課，小動作多，甚至干擾別人，可有沖動行為，多動是注意不能集中的繼發(fā)現(xiàn)象，智力正常，多數(shù)男孩到青春期后多動減少，但注意不能集中可繼續(xù)存在。

（六）嬰兒孤獨(dú)癥（infanile autisn）　主要發(fā)病于兒童期（3歲以內(nèi)），主要表現(xiàn)內(nèi)向性孤獨(dú)，言語障礙，強(qiáng)迫性的要求保持同樣的狀態(tài)等，患兒除此之外，可還表現(xiàn)為多動或注意的隨境轉(zhuǎn)移及一些奇怪地動作，有時(shí)患兒可無緣無故的突然發(fā)怒或表現(xiàn)恐懼。大部分患兒預(yù)后不良，不能獨(dú)立生活，或需長期收容。

（七）腦震蕩后綜合征（postconcussion syndrome）　腦震蕩是頭外傷引起的急性腦功能障礙，腦震蕩后患者出現(xiàn)頭痛、頭昏、眩暈、惡心、情緒不穩(wěn)定，易疲勞，注意力不集中，失眠、多夢，對聲音及光線刺激過度敏感等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)除可能有眼球震顫外，一般沒有其他陽性體征，這些癥狀一般在1-2周內(nèi)逐漸消退，也可有遷延或慢性的。

（八）腦腫瘤所致的精神障礙（mental disorder with brain tumor）　腦腫瘤產(chǎn)生的精神癥狀常與其生長所在的部位有關(guān)，即使生長較慢的腫瘤也常出現(xiàn)精神癥，約37%的腦腫瘤病人可產(chǎn)生意識模糊，注意力減弱，記憶力下降，對周圍環(huán)境反應(yīng)遲鈍，淡漠和部分發(fā)定向力障礙癥狀呈波動性變化。

（九）Alzgeimer病　通常起病于50～60歲左右，隱襲起病，臨床特征為持續(xù)進(jìn)行的智能減退，無緩解。伴發(fā)的精神癥狀有失語、遺忘失用、失認(rèn)、判斷力差，概括能力喪失，注意力渙散，左右混淆和集中力差等，隨病情發(fā)展愈益明顯。

（十）與愛滋病有關(guān)的精神障礙（nental disorder with acquired immunedeficiency syndrome　絕大多數(shù)HIV首次感染者不出現(xiàn)臨床癥狀，HIV可直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CVS）引起CNS感染。其中一種為AIDS癡呆綜合征，起病隱襲其臨床表現(xiàn)為無力、倦怠、喪失興趣，性欲缺乏為首發(fā)癥狀，以后出現(xiàn)特征性的認(rèn)知障礙、行為和運(yùn)動功能障礙，包括近記憶障礙，注意障礙、言語遲緩、社會性退縮等，晚期可出現(xiàn)明顯的癡呆，緘默和大小便失禁，亦可出現(xiàn)意識障礙。從癡呆出現(xiàn)到死亡歷時(shí)約4.2月。此時(shí)患者血中HIV為陽性，腦脊液檢查為炎性改變。EEG示廣泛性溫波，CT示腦皮質(zhì)萎縮，腦室擴(kuò)大。