神經精神疾病診斷學/意向障礙
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| 神經精神疾病診斷學 |
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意向指與人類本能有關的行為活動，包括生存本能、防御本能、食欲性欲本能等。若人的以上本能活動出現異常或歪曲，則可出現沖動、控制障礙，如縱火狂、偷竊狂，對社會、他人及自身等目標采取破壞性行為。
病因和機理
1.生物學因素:研究發現此類病人的腦電圖異常多見，特別是顳葉的腦電波異常明顯。
2.心理學因素:意向障礙有相同的緊張源——力必多和攻擊本能驅使以及抵抗它們的自我防御機制的間歇性失效，患者在其他方面往往具有正常功能，Fenichel（1945）則認為此類患者的行為意義并不在于得到快感，而是在于解除痛苦，患者試圖通過這類行為使自己從焦慮、內疚、抑郁和其他內心痛苦中解脫出來，以獲得輕松感，可使緊張狀態得以暫時解除，雖然行為的破壞性后果將帶來更多的痛苦（法律制裁），但由于前者具有近期效應，使得患者不計后果，一再重蹈復轍。
3.酒精和藥物濫用:可出現中樞神經系統的病理性損害，出現腦功能障礙，自我克制功能減弱，出現偷竊、縱火等行為。
4.精神疾病:精神發育遲滯、精神分裂癥、強迫性神經癥等均可出現類似行為。
臨床表現
1.病理性賭博:通常在青春早期開始賭博活動，男性多于女性，可見于各個種族、社會階層和職業，但以受教育程度低者為多。其心理特征為智力較高、傲慢、過于自信、極其樂觀好動，缺乏耐心等，關于病理性賭博，一般認為參與賭博的時間或輸掉錢財的多少并不十分重要，重要的是賭博行為對賭場以外的人際關系有嚴重影響，對賭博者個人和家庭生活有長期的、日益加劇的損害，經常由于賭博而不能所履行承擔的社會和工作職責。個人渴望賭博，完全沉溺于賭博之中而對生活中的其他事物置之不理，需要增加賭博次數或賭注數目以獲得所追求的興奮。
2.縱火狂:反復出現的不可克制的縱火沖動，對縱火行為和火焰燃燒的場面有強烈的迷戀、興趣和好奇心。縱火前有強烈的緊張感，縱火或目擊火焰時有明顯的愉快、滿足或輕松的體驗。縱火者缺乏動機，不是為了得到錢財，也不是為了掩蓋罪行或表達某種社會政治觀點，不是出于憤怒的報復，盡管縱火是由于不可克制的沖動所致，但事先可有計劃和準備。
心理學研究認為，縱火沖動是一種無意識的性行為的象征，縱火狂有一種強烈的施虐淫欲望，火的破壞力量可視為強烈性欲的象征。另有人認為縱火沖動源于攻擊本能，yarnell（1940）認為兒童縱火是對排斥過他們的家庭成員的一種攻擊形式，這些人常伴有逃學、偷竊、離家出走等現象。
3.偷竊狂:主要特征為反復出現的不可克制的偷竊沖動。其偷竊行為即不是由于當時生活需要，也不是考慮偷竊物的經濟價值。偷竊即不是為了泄怒，也不是為了報復。行竊之前或緊接行竊之后有逐漸加重的緊張感，行竊后有愉快和放松的體驗。偷竊即無長遠的計劃，也不與他人合伙進行。他們將偷竊物品棄之或偷偷放回原處，或將其隱藏。過后他們常因想象中的或已經發生的被捕以及社會地位的喪失而感抑郁焦慮和內疚。偷竊狂常始于童年或青少年時期，病程上具有慢性傾向，自發緩慢率不詳，但較少持續至中年。由于疾病對個的社交與工作能力并無損害，很少主動求治。
4.異食癖:是一種食欲倒錯現象，嗜食一些通常不能作為食物的東西，如泥土、磚頭、碎玻璃等。經常異食可引起全身營養不良或發生食物中毒。
5.拔牙癖:指反復出現的、不可克制的拔牙行為。多見于兒童，病因不明，常有頭發稀疏和頭部皮膚感染。
鑒別診斷
一、病理性賭博
（一）賭博 指昌輸贏錢財之危險，而有意識地進行某種部分地或全部由機會決定其結局的游戲或類似游戲的活動。普通賭博與病理性賭博很難截然分開，有人認為病理性賭博實質上是賭博行為的成癮，正如普通飲酒與酒精成癮一樣。
（二）精神疾病伴發的賭博行為 精神疾病如精神分裂癥、躁狂癥等可能有賭博行為，但其賭博行為的出現多有精神病理基礎，如精神分裂癥可在幻覺或妄想的支配下，出現賭博行為，躁狂癥可在其情緒高漲、自高自傲、自命不凡的基礎上出現明顯的賭博行為。精神疾病伴發的賭博行為除此外，還有相應的其他精神病理現象，如感知、思維障礙等。
（三）精神活性物質濫用伴發的賭博行為 精神活性物質濫用如酒精、毒品可以出現賭博行為，多由于本身控制能力減弱及相應的經濟原因，而懷著僥幸贏錢的心理，以便購得其使用精神活性物質而賭博，此類病人有明顯漫長的精神活性物質濫用史及相應的軀體體征，可以明確診斷。
二、縱火狂
（一）犯罪縱火 此類縱火有明確的報復動機及周密的縱火計劃和逃避罪行的行為。
（二）精神疾病的縱火行為 此類患者的縱火行為多有明確的精神病理現象，縱火多在幻覺或妄想的支配下出現，多無明確的動機和行為計劃，亦無相應的逃避行為。除縱火行為外，還有其他的精神癥狀。
（三）精神發育遲緩 由于其智能的缺損，對自己行為不能控制或對其行為后果不能辨認，而出現縱火行為，此類患者智能測查后即可明確診斷。
三、偷竊狂
（一）偷竊 偷竊多以生活需要為目的，偷竊物多有明確實用價值及經濟價值，偷竊后有明顯的逃避行為，常多結伴行竊。
（二）精神疾病伴發偷竊行為 精神分裂癥、躁狂癥等可伴發偷竊行為，此行為外尚有其他的精神癥狀，如感知、思維障礙等。
（三）精神發育遲緩 此類患者的偷竊行為主要是認識缺損，對其行為的后果不能認識，智能測查即可明確診斷。
四、異食癖
（一）精神分裂癥 青春型患者可以出現異食行為，此外還有其他行為障礙和感知思維障礙，如幻覺、思維破裂等。
（二）精神發育遲緩 可出現異食行為，見于較嚴重的患者，智能測查可診斷。
（三）腸道寄生蟲感染 可出現異食行為，多見于兒童， 大便檢索即可明確診斷。
（四）缺鐵性貧血 多見于兒童，常與腸道寄生蟲感染并發。此類患者有明顯的貧血面容，外周血象檢查:紅細胞平均體積<80立方微米，紅細胞平均血紅蛋白量<28微微克，紅細胞平均血紅蛋白濃度<300g/l。血清鐵低于50ug/dl，血清總鐵結合力可高達400-500ug/dl。
五、拔發癖
（一）精神分裂癥 此類患者可出現拔發行為，多是受幻覺妄想支配。精神檢查還可發現其他感知、思維及行為障礙。
（二）精神發育遲緩 此類患者可以出現拔發行為，多是由于其認識功能缺損而自控能力喪失。智能測查可明確診斷。
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