神經(jīng)精神疾病診斷學/思維觀念障礙

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神經(jīng)精神疾病診斷學

思維障礙
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- 思維觀念障礙

思維是一個心理過程、思維觀念是通過分析綜合、判斷推理最終形成的，能更全面、更本質地的反映現(xiàn)實的觀念。思維中的分析綜合活動是以實踐活動為基礎的，通過肯定和否定事物之間的某些關系進行判斷并由一個或數(shù)個判斷出新的判斷，形成反映現(xiàn)實對象和現(xiàn)象的一般特征和本質特征的概念。

概念的形成有兩類途徑:一是在同別人進行交際和積累個人經(jīng)驗的過程中，一是在教學中。前者形成的概念受狹隘的知識范圍所限制，常有錯誤和曲解，概念的內涵中有時包括了非本質的東西，卻忽略了本質的東西；后者則是正確的科學的概念。隨著經(jīng)驗和積累和學習，前者可逐漸提高到后者水平。概念的形成和對概念的理解關系密切，受認知的制約，錯誤的認知常導致異常的思維觀念。大腦功能正常時，思維觀念依照正常過程形成，而當大腦處于某種病理狀態(tài)中時，大腦則可直接產(chǎn)生某一心理學上無法進行解釋的觀念。

【病因】

1.精神疾病:精神分裂癥，偏執(zhí)性精神病，情感性障礙，反應性精神病，感應性精神病，癔癥，強迫性神經(jīng)癥，人格障礙，疑病性神經(jīng)癥，酒精中毒性精神障礙。

2.器質性疾病:癲癇，老年性癡呆，麻痹性疾呆及其他器質性腦損傷和軀體疾病所致的精神障礙。

【臨床表現(xiàn)】

1.妄想(delusion):是一種患者個人所獨有、與患者自己有切身關系，且與事實不符的病理信念，這種信念不能被有力的事實證據(jù)和理智所糾正，與其所接受的教育和所處的社會文化背景不相稱。其最突出的特征是“堅信”，即使其他人都不相信所有確切的事實依據(jù)都否定這種觀念，也始不能動搖患者對其觀念的堅信。妄想核心的判斷總是與“我”相關聯(lián)，并且其信念為患者個人所獨有，不為任何集體所共有。凡是妄想必須具備下列三個條件：①病理信念；②絕不動搖；③與所處社會文化背景不相稱。

根據(jù)產(chǎn)生的條件妄想可分為原發(fā)性妄想、繼發(fā)性妄想和感應性妄想。而以妄想涉及的內容來說，妄想的種類則很多，見于文字的有:關系、被害、嫉妨、跟蹤、影響、鐘情或被鐘情、疑病、訴訟、釋意、夸大、發(fā)明、改革、擁有財富、自罪、自責、否定、虛無、蟲獸寄生蟲、附體、著魔、變獸、非血統(tǒng)、損失、貧究、已婚、妊娠、被奸、色情、亂倫、被赦等妄想。若根據(jù)妄想內容與患者利益的關系分類，則可將上述妄想粗分成夸大、自責和被豁妄想三大類。

（1）原發(fā)性妄想（primary delusion）:是一種突然出現(xiàn)的，與當時處境和思路無法聯(lián)系的妄想。在妄想產(chǎn)生之間患者從未有過類似想法，也沒有過任何先入觀念。信念在大腦中產(chǎn)生的很突然，一旦出現(xiàn)即絕對確信。這類妄想產(chǎn)生時并不能是以一種觀念開始，部分患者以妄想心境妄想知覺、妄想記憶等形式出現(xiàn)。

①妄想心境（delusional mood）:指患者在無特殊客觀氣氛情況下，突然產(chǎn)生的一種危險逼近的恐懼心情，由此而產(chǎn)生妄想，但到底會發(fā)生什么不幸，為什么會發(fā)生厄運則不甚明確，隨著妄想的明確其恐懼的心情即趨于消失。

②妄想知覺（delusional perception）:指患者在正確感知周圍事物，獲得清晰映象的情況下，對現(xiàn)實映象和事物意義賦予與病人相關的妄想性解釋。

③妄想記憶（delusional memory）:是指患者把很久以前發(fā)生的事情與當前的妄想內容聯(lián)系起來，對沒有精神病態(tài)時的事件進行妄想性解釋，是對妄想的一種逆行性擴張。

④妄想氣氛（delusional atmosphere）:是指患者處于某一境地，突然感到整個氣氛異乎尋常，跟往常完全不同，但究竟有何不一樣，患者則說不具體，卻確信“肯定要出事了”，為此而緊張不安，一旦妄想形成，妄想所氛即隨之消失，恐懼減輕。

⑤突發(fā)性妄想觀念（sudden delusional idea）:指患者無緣無故，突然徑直產(chǎn)生并充分形成的一種病理信念。盡管有時這種病理觀念尚不清晰明確，但卻堅信對其有極重要的含意而立刻全盤接受。產(chǎn)生前既無恐懼性氣氛，也無恐懼性情緒，與當時的知覺也無聯(lián)系。

（2）繼發(fā)生妄想（secondary delusion）:是指在病體驗的基礎上產(chǎn)生并發(fā)菜起來的妄想。其妄想只是對原發(fā)障礙的解釋和說明。可繼發(fā)于幻覺、妄想、情緒、異已體驗、智能損害等精神障礙。

（3）感應性妄想（induced delusion）:又稱分享性妄想（shared delusion）。指長期密切地同妄想患者生活在一起，受患才妄想信念的影響而產(chǎn)生同樣內容的妄想。雖然忘想信念與源妄想程度相當，但一旦分開，則常迅速消退。

（4）夸大妄想（grandiose or expansive delusion）:指自我夸耀和自視過高的妄想，聯(lián)明、才智、美貌、體力、金錢、財富、名譽、地位、權勢等都可以是夸大的內容、常因時間、環(huán)境、患者的文化水平和經(jīng)歷不同而表現(xiàn)不一樣。

（5）被害妄想（persecutive delusions）:患者無中生有地堅信周圍某些人或某些集團對患者進行打擊、陷害、謀害、破壞等不利的活動。加害的方式多種多樣，可以是施毒、監(jiān)視、跟蹤、搞陰謀、造謠誹謗、以非人道的方式用患者做試驗、控制病人的思想或行為或性沖動等。

（6）自責妄想（self-blaming delusion）:患者毫無根據(jù)地認為自己犯了滔天大罪，對不起別人，對自己貶抑、抵毀、否定等。

值得注意的是，妄想在形成或消退過程中并不十分確信，妄想也不一定會影響患者的全部情感和行為。有時妄想內容與現(xiàn)實并不矛盾，但其發(fā)生發(fā)展的過程并不符合客觀規(guī)律，不是根據(jù)客觀事實形成的，這種情況仍然應考慮是妄想。

2.類妄想性幻想（delusion-like fantasy）:指單一內容的病理信念，內容帶有滿足愿望或給困難以解釋的性質，患者不堅信,內容可隨周圍的人的態(tài)度和暗示而改變。其信念若與處境和其人格相聯(lián)系則是可以理解的。

3.超價觀念（overvalued idea）:是指由某種強烈情緒加強了的，在意識中占主導地位的個人信念。一般以事實為基礎，對某些事實做出超乎異常的評價，并予以堅持而影響行為，若了解患者的生活背景則可以理解，超價觀念多與切身利益有關，總是長期存在，緩慢進展，往往有一件或幾件帶雖烈情感色彩的事件作為起點或發(fā)展中的里程碑。具有社會可接受性或社會真實性，其信念可與其他人所共有。

【鑒別診斷】

一、妄想

（一）精神分裂癥　妄想是精神分裂癥最常見的癥狀之一。青春型患者的妄想多零亂片斷，內容不固定，荒誕無稽，常伴有行為愚蠢，放蕩不羈；緊張型患者偶可出現(xiàn)妄想，但持續(xù)時間多較短暫；偏執(zhí)型患者最常見，妄想的內容也是多種多樣，以關系和被害妄想為主，其次為嫉妒、影響和自罪妄想等，可多種妄想同時存在，內容較主離奇，脫離現(xiàn)實，妄想常影響患者的行動。

（二）偏執(zhí)性精神病（paranoidpsychosis）　妄想逐漸形成，為一種慢性系統(tǒng)性妄想狀態(tài)，患者對妄想堅信不移，敘述起來頭頭是道，繪聲繪色，令人無從生疑，外行人會對其妄想信以為真，甚至表示同情。病程持久，遷延不愈，但不出現(xiàn)精神衰退，尤其是不伴有幻覺及其他精神病性癥狀。

（三）情感性障礙　妄想多為繼發(fā)，內容多為夸大、鐘情、自罪、自責等，與情緒一致。情緒障礙緩解后可迅速消失。

（四）感應性精神病（inducedpsychosis）　以被害妄想為最多，與感應源妄想內容一致，妄想內容多較系統(tǒng)，固定，持續(xù)，妄想能支配患者的情緒和行動。脫離感應源可迅速消失。

（五）癔癥　附體妄想是唯一的妄想，一般較少出現(xiàn)，出現(xiàn)時持續(xù)時間短暫，暗示治療效果較好。

（六）反應性精神病　妄想以被害和關系妄想為主，內容與發(fā)病時劇烈的精神創(chuàng)傷關系密切。脫離環(huán)境，創(chuàng)傷消除后妄想可迅速緩解，隨著時間的延長也可自行消失。

（七）癲癇　多為長期發(fā)作患者，在伴發(fā)的精神癥狀中妄想常為首發(fā)。妄想有時是原發(fā)性癥狀，有時則在感知綜合障礙、異已體驗或幻覺的基礎上產(chǎn)生，主要表現(xiàn)關系和被害妄想，夸大妄想。由于性格變得兇殘，可因妄想而致死人命，危及他人。腦電圖多有異常。

（八）酒粗中毒性精神障礙　常見嫉妒妄想，患者多因嗜酒而出現(xiàn)性功能減退，由于不能滿足對方的需要而萌生妄想，對對方嚴加防范，可伴有幻覺，慢性患者可有要格改變，表現(xiàn)自私，計較小事，不關心他人等。

（九）麻痹性癡呆（dementiaparalytica）　多見夸大妄想，妄想內容多荒謬離奇、怪誕可笑，愚蠢矛盾，往往可反映其癡呆的本質，隨癡呆的加重，妄想內容漸變得支離破碎。

（十）老年性癡呆（senile dementica）　常見失竊、貧竊、虐待妄想。以近記憶減退為主要特征，妄想多在記憶下降的基礎上發(fā)生，妄想內容零亂，不固定，多伴有虛構。

（十一）其他器質性腦損害和軀體疾病所致的精神障礙　妄想內容主要為被害妄想，內容多零亂、易變，可伴有程度不同的意識障礙。

二、類妄想性幻想

（一）癔癥　幻想內容生動，符合個人利益，常將幻想與現(xiàn)實混在一起，有情感爆發(fā)，個性中受炫耀自己，具有自我中心傾向，暗示性強。尤其對符合個人利益的言語、行為或態(tài)度更易接受。

（二）人格障礙（personalitydisorder）　其觀念的形式是逐漸發(fā)生的，一般在青春期開始，人嚴重偏離正常，與他人格格不入，固執(zhí)較死板，易激惹，情感不穩(wěn)定。行為多受感情沖動、偶然動機或本能愿望所驅使，行為缺乏目的性，動機常不明確。不能從失敗中吸取教訓，自控能力較差，行為的結果往往是既損人又害已。

三、超價觀念

（一）人格障礙　患者多在人格缺陷的基礎上產(chǎn)生，由于對某種事實做出超乎尋常的、片面的評價，形成某種觀念。這種觀念邏輯上并不荒謬，往往與切身利益相關，但因過于沉迷于自己的理想境界不易糾正。

（二）強迫性神經(jīng)癥　是對自身處事原則的理想觀念，任何事情都力求達到“萬無一失”的境界。其觀念多影響其日常活動，常伴有強迫行為。

（三）疑病性神經(jīng)癥（hypochondriacalneurosis）　內容單一，僅涉及軀體方面的疾病，但癥狀可牽扯到身體的各個部位，對內臟活動情況特別關注，對自身健康狀況高度關切，終日求醫(yī)，說起病史來滔滔不絕，連一些小細節(jié)也不遺漏，到處就診，十分焦慮，始終為自己的軀體狀況驚恐不安，輔助檢查沒有陽性結果。