神經病學/蛛網膜下腔出血

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神經病學

腦血管病
- 出血性腦血管病
  - 腦出血
  - 蛛網膜下腔出血

【病因及發病機理】

凡能引起腦出血的病因也能引起本病，但以顱內動脈瘤、動靜脈畸形、高血壓動脈硬化癥、腦底異常血管網（moya-moya病）和血液病等為最常見。多在情緒激動或過度用力時發病。動脈瘤好發于腦底動脈環的大動脈分支處，以該環的前半部較多見。動靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動脈分布區。當血管破裂血流入腦蛛網膜下腔后，顱腔內容物增加，壓力增高，并繼發腦血管痙攣。后者系因出血后血凝塊和圍繞血管壁的纖維索之牽引（機械因素），血管壁平滑肌細胞間形成的神經肌肉接頭產生廣泛缺血性損害和水腫。另外大量積血或凝血塊沉積于顱底，部分凝集的紅細胞還可堵塞蛛網膜絨毛間的小溝，使腦脊液的回吸收被阻，因而可發生急性交通性腦積水，使顱內壓急驟升高，進一步減少了腦血流量，加重了腦水腫，甚至導致腦疝形成。以上均可使患者病情穩定好轉后，再次出現意識障礙或出現局限性神經癥狀。

【病理】

血液進入蛛網膜下腔后、血染腦脊液可激惹對血管、腦膜和神經根等腦組織，引起無菌性腦膜炎反應。腦表面常有薄層凝塊掩蓋，其中有時可找到破裂的動脈瘤或血管。隨進間推移，大量紅細胞開始溶解，釋放出含鐵血黃素，使軟腦膜呈現銹色關有不同程度的粘連。如腦溝中的紅細胞溶解，蛛網膜絨毛細胞間小溝再開道，則腦脊液的回吸收可以恢復。

【臨床表現】

各年齡均可發病，以青壯年多見。多在情緒激動中或用力情況下急性發生，部分患者可有反復發作頭痛史。

（一）頭痛與嘔吐：突發劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側痛）、后頭痛表示后顱凹病變。

（二）意識障礙和精神癥狀：多數患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數可出現癲癇發作和精神癥狀。

（三）腦膜刺激征：青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。

（四）其它臨床癥狀：如低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經麻痹，視網膜片狀出血和視乳頭水腫等。此外還可并發上消化道出血和呼吸道感染等。

（五）實驗室檢查：腰穿顱內壓多增高，腦脊液早期為血性，3～4天后開始黃變。發病初期部分患者周圍血中白細胞可增高，且多伴有核左移。心電圖可有心律失常，并以心動過速、傳導阻滯較多見。4天內頭顱CT掃描，陽性率為75-85%，表現為顱底各池、大腦縱裂及腦溝密度增高，積血較厚處提示可能即系破裂動脈所在處或其附近部位。

【診斷與鑒別診斷】

本病診斷較易，如突發劇烈頭痛及嘔吐，面色蒼白，冷汗，腦膜刺激征陽性以及血性腦脊液或頭顱CT見顱底各池、大腦縱裂及腦溝中積血等。少數患者，特別是老年人頭痛等臨床癥狀不明顯，應注意避免漏診，及時腰穿或頭顱CT檢查可明確診斷。

通過病史、神經系統檢查、腦血管造影及頭顱CT檢查，可協助病因診斷與鑒別診斷。除和其它腦血管病鑒別外，還應與下列疾病鑒別：①腦膜炎：有全身中毒癥狀，發病有一定過程，腦脊液呈炎性改變。②腦靜脈竇血栓形成：多在產后發病或病前有感染史，面部及頭皮可見靜脈擴張，腦膜刺激征陰性，腦脊液一般無血性改變。

【病程和預后】

腦蛛網膜下腔出血后的病程及預后取決于其病因、病情、血壓情況、年齡及神經系統體征。動脈瘤破裂引起的蛛網膜下腔出血預后較差，腦血管畸形所致的蛛網膜下腔出血常較易于恢復。原因不明者預后較好，復發機會較少。年老體弱者，意識障礙進行性加重，血壓增高和顱內壓明顯增高或偏癱、失語、抽搐者預后均較差。

【治療與預防】

絕對臥床休息至少四周。治療基本同腦出血。為預防可能出現的遲發性血管痙攣，可用尼莫地平30mg，3/d口服或其它鈣通道阻滯劑。頭痛難忍，藥物療效不佳，又無局限性神經體征者，可行腰穿，一次緩慢放出腰脊液8～15ml，必要時重復一次。經CT掃描或腦血管造影證實為血腫或腫瘤者，及時作血腫或腫瘤摘除術；如為血管畸形或動脈瘤者，可直接切除或行夾閉手術，或通過導管向畸形血管注射硬化劑或栓塞物。