神經病學/昏厥

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神經病學

常見神經系統綜合癥
- 頭痛
- 癲癇
- 眩暈
- 昏厥
- 顱內壓增高綜合癥
- 意識障礙

昏厥是一種突發性、短暫性、一過性的意識喪失而昏倒，系因一時性，廣泛性腦缺血、缺氧引起，并在短時間內自然恢復。

【發病機理】

昏厥的產生可由于心輸出量的明顯減少，或心臟瞬時停搏。大循環中周圍血管阻力下降，或由于局部腦供血不足所致。當人體站立時，心輸出量停止1～2秒鐘，就會有頭昏無力感，3～4秒鐘卻可發生意識喪失。

當人體站立時，人體的縱軸與地心引力的方向一致，由于引力對人休流體靜力壓的作用，使腦血流量下降，300～800ml血液灌注下肢，影響靜脈回流，使心搏出量下降，此時通過頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器的反射作用等，使血管運動中樞抑制沖動降低，交感神經張力增加，引起加壓反射，使周圍血管收縮，血壓即上升以及心率加速、心臟收縮增加、心輸出量增加，以維持正常的腦血流供應。當上述自動調節的任一環節發生一時性障礙時即有可能引起昏厥，故昏厥也多在直立位時發生。

【病因】

一、心源物昏厥。由于心律失常，心肌梗塞等原因引起心搏出量急驟降低所致。特別常見于房室傳導阻滯，室性陣發性心動過速等，臨床表現為突然昏厥，面色蒼白，引至出現癲癇樣抽搐。主動脈瓣狹窄和肺動脈高壓可使心臟搏出量減低，臨床表現除昏厥外甚可有心絞痛，肺動脈狹窄時還可有呼吸困難和紫紺現象。左心房粘液瘤和二尖瓣狹窄而梗阻引起的昏厥，常發生在體位改變時，使粘液瘤或栓子嵌頓在二尖瓣口，造成二尖瓣口阻塞，使心輸出量中斷，導致昏厥。

二、反射性昏厥。這是一種常見的昏厥，（一）由于迷走神經張力增高，導致心臟搏動抑制和全身周圍血管擴張，心臟輸出量降低而引起昏厥者常發生在恐懼、焦慮、暈針、情緒緊張，外傷，通氣不良，長時間的站立等。（二）體位性暈厥，多在臥位轉成直立時發生，常見于應用某些藥物，如三環類抗抑郁藥，吩噻嗪類，降壓藥等，或某些疾病時如糖尿病性神經病變等。（三）頸動脈竇過敏性昏厥。頸動脈竇過敏者可發生竇性心動過緩、心臟收縮力減弱或周圍血管擴張，多為頸動脈竇部位血管硬化，鄰近部位的炎癥、外傷或腫物等因素有關，此類昏厥可自發，也可因衣領過緊或/和轉頭時衣領或/和頸椎橫突刺激頸動脈竇而被誘發。

三、排尿性昏厥。在排尿時或排尿后突然發生，多見于男性，尤易于夜間起床排尿或蹩尿過長時出現。夜間睡眠時，肌肉松弛，血管擴張，身體突然從臥位到站立時，加之排尿進腹壓急驟下降，而血管運動調節反射功能遲緩時即可導致血壓下降，昏厥發生。

四、腦源性昏厥。由于顱內外腦血管病變或血管運動中樞本身受損引致的昏厥。多見于短暫性腦缺血發作、無脈癥、鎖骨下動脈盜血癥、腦動脈硬化癥和高血壓性腦病，還有頸椎病由于骨質增生，當轉頭時受到椎骨刺或外界壓力的突然壓迫，以及頸內動脈扭曲的突然加劇亦可致病。腦干病變，如腫瘤、炎癥，變性等，都可直接或間接影響延髓血管運動中樞而產生昏厥，常有定位體征可供診斷。

五、其它昏厥。常見于有慢性阻塞性肺部疾病或伴有肺氣腫者，在劇烈咳嗽之后意識喪失，當呼吸重新恢復后清醒，這是因咳嗽引起胸腔內壓力升高。使靜脈回流不暢，心輸出量下降而導致昏厥。屏氣性昏厥，持續用力屏氣也可產生昏厥，機理同上。失血失水性昏厥，可由各種原因引起的急性大量失血失水，有效循環量急驟減低所致，高山適應浪和低血糖性昏厥，系由于吸入空氣中氧含量和血糖含量不夠所致。

【診斷及鑒別診斷】

一、病史特點：（一）除向患者直接了解病史外，亦需請目睹者提供當時情況，包括詢問昏厥前的情況，有無先兆等；昏厥時意識障礙的程度和持續時間的長短，以及當時的面色、脈搏、有無尿失禁及肢體抽動等；和意識恢復后的主觀不適等。（二）注意昏厥發作的誘因，如單純性昏厥常有悲哀、恐懼、焦慮、暈針、見血、創傷、劇痛、悶熱、疲勞等刺激因素；心源性昏厥多見于運動過度或用藥不當；還要注意有否排尿、便、咳嗽、失血失水等誘因。（三）注意發作時的體位及頭位，直立性低血壓性昏厥多發生于從臥位轉為立位時，頸動脈竇過敏性昏厥多發生于頭位突然轉動等。（四）注意昏厥發作時的速度和時間，如反射性昏厥一般起病略緩，時間短暫；心源性昏厥一般起病突然，時間長短不一；腦源性昏厥一般起病較緩慢，時間長短不一。（五）注意昏厥發生時的臨床表現，一般突然意識喪失、摔倒、面色蒼白、四肢發涼，無抽搐，無外傷及舌咬傷和尿失禁。

二、查體。應特別注意檢查心血管系統，如有無心臟瓣膜病，心律紊亂，不同體位的血壓、脈搏有無異常，頸部動脈搏動是否減弱和異常雜音等。

三、有關的實驗室檢查。（一）激發試驗：1.頸動脈竇刺激和頸動脈壓迫試驗。檢查者先以拇指按摩患者單側頸動脈竇，左右交替進行，需要時可同時按摩雙側頸動脈竇，每次按摩時間為30秒，如有陽性反應立即停止按摩，如為陰性反應，即以拇指用力壓迫患者頸動脈，左右交替進行，一般壓迫持續時間為30秒。如有陽性反應者一般在10-30秒即可出現異常。在作以上試驗同時應嚴密觀察患者臨床表現，監測血壓，心電圖和腦電圖，一旦發現異常，即應終止頸動脈按摩或壓迫。作本檢查就在具有搶救設備和藥物的條件下進行，以防不測。2.雙眼還需壓迫法：檢查者以拇指和食指壓迫患者雙眼球，陽性者在10～15秒時可出現昏厥。體弱，高度近視和嚴重心臟病者禁用。3.吹張法：患者平臥或坐位，常規心電圖及/或腦電圖檢查后，囑患者深吸氣后緊閉口鼻，立即屏氣，亦可使勁排氣，15秒鐘后再作心電圖及/或腦電圖復查，出現各種心律紊亂或腦電波為陽性。部分患者可出現昏厥或抽搐。上述試驗陽性者有助診斷，但陰性者不能除外昏厥。（二）輔助檢查：心電圖、心臟B超等檢查一般適用于各型心源性昏厥，反射性昏厥；腦電圖檢查適用于腦源性昏厥、心源性和反射性昏厥；頸動脈和椎動脈Doppler超聲檢查，腦血管造影，頭顱CT及腦脊液檢查等適用于腦源性昏厥。還有頸椎片和胸片，血糖、血脂等亦可酌情檢查。