真菌性心內膜炎
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真菌性心內膜炎的臨床表現和細菌性心內膜炎相似 ,缺乏特征性的表現 ,極易誤診。真菌性心內膜炎多見于中年人 ,男性多于女性。發熱是最常見的臨床表現 ,見于 88%～ 9 8%的患者 ,其他如心臟雜音的改變、脾大、Osler結節、Roth斑等 ,不如細菌性心內膜炎多見 ,實驗室檢查方面有貧血 (84%)、外周血白細胞計數升高 (61%)、肝功能異常 (61%)、尿常規異常(74%)等 ,均不具特異性。與細菌性心內膜炎相比較 ,真菌性心內膜炎中動脈栓塞更常見 ,約占 77%左右 ,而前者出現栓塞的機率約為 17%～ 43%,曲霉菌性心內膜炎中栓塞的發病率為83 %,念珠菌心內膜炎為 33%～ 75%,栓塞多出現在大動脈 ,如腦、腸系膜、腎、脾、冠狀動脈、眼和四肢 ,有些患者是以栓塞為首發臨床表現的 ,部分尸檢病例中可見到眼動脈栓塞 ,但生前診斷率很低。可疑真菌性心內膜炎病例應進行常規眼底檢查 ,此外 ,真菌性心內膜炎患者的頭痛、大汗的現象較突出。另外 ,某些真菌可在心肌及腎臟形成轉移性膿腫等。
診斷方法
真菌性心內膜炎的診斷相當困難。曲霉菌、組織胞漿菌、青霉菌、彎孢菌、毛霉菌等的血培養的結果常為陰性的 ,如果臨床上疑為感染性心內膜炎 ,但連續血培養為陰性 ,就應考慮到真菌性心內膜炎的可能性。但念珠菌性心內膜炎患者其血培養的陽性率可為 83%～ 9 5%,其他隱球菌、球孢子菌、紅酵母菌 ,釀酒酵母菌血培養的陽性率也較高。
應用免疫學方法測定檢測血清或體液中真菌的循環抗原 (由真菌釋放的部分致病抗原或特異產物等 )對某些深部真菌病的早期診斷具有重要價值。念珠菌感染患者的肝、脾組織的活檢標本中抗原檢出率高于血清 ,另外 ,測定 (1- 3)- β-D葡萄糖 (念球菌胞壁的一個成分 )的血中的濃度 ,可作為念珠菌早期的診斷指標 ,其濃度與癥狀的消長成正比。此外 ,可用ELISA法檢測曲霉菌的糖蛋白抗原 ,靈敏度可達 1ng.mL - 1,如含量達 100ng .mL - 1,可診斷侵襲性曲霉菌病。近年來 ,以特異性基因片段經聚合酶鏈反應 (PCR)擴增可簡化測定手段 ,雖PCR技術在臨床應用上有異議 ,但因真菌生長緩慢 ,難以培養 ,該技術對真菌病檢測不失為一個好方法。
約有 80%的病灶在胸超聲心動圖 (TTE)上可以顯示 ,TTE可見到的病灶較大 ,多散布于左心 ,可附著于瓣膜上、心肌壁上 ,由起博器引發的及靜脈藥癮者的病灶多出現在右心。經食道超聲 (TEE)更能提高診斷率。對于感染性心內膜炎的病灶而言 ,經食道超聲敏感性為100%,而經胸超聲心動圖為 63%,二者的特異性均為 9 8%。
治療措施
目前對真菌性心內膜炎的治療尚無最佳方案 ,但普遍認為藥物加手術治療可改善預后 ,單純抗真菌治療的平均生存率為 25%,經過手術及藥物聯合治療后 ,其生存率可達到 58%,心臟手術后罹患真菌性心內膜炎的生存率為13 %,經聯合治療后可達 50%。心臟起搏器或靜脈插管相關性內膜炎應先取出起搏器或靜脈插管。
兩性霉素B仍是目前最有效的治療深部真菌感染的藥物。該藥物與真菌細胞膜上的麥角固醇相結合 ,在膜上形成微孔 ,引起細胞內容物外漏 ,導致真菌死亡 ;與此同時 ,兩性霉素B能與類固醇脂 (哺乳細胞膜內的固有成分 )相結合 ,破壞其結構 ,干擾膜的功能 ,這是兩性霉素B抗菌作用和毒副作用均較強的藥理基礎。目前在臨床上經典的兩性霉素B治療方案是 :d1試驗性使用 1mg ,此后每次劑量可增加 5mg ,可逐漸達到 0. 5～ 0. 7mgkg(- 1)d(- 1),每次靜脈點滴要維持 6～ 8h ,在每次用藥的 30min給予阿司匹林、苯海拉明、止吐藥以及小劑量糖皮質激素等 ,主要目的是防止在用藥過程中出現的寒戰發熱、頭痛及惡心嘔吐等反應。但有文獻認為由于糖皮質激素可與兩性霉素B結合 ,會減低兩性霉素B的作用。有前瞻性雙盲對照試驗證實快速靜點兩性霉素B(45～ 60min)與靜點 6h相比其不良反應并沒有區別 ,且前者更易達到有效血藥濃度。目前國內仍沿用小劑量逐漸加量的用藥方法。兩性霉素B可導致不可逆的劑量相關性腎功能損害 ,如累積劑量大于 5g , 80%的患者會有嚴重的腎損 ,主要表現在小管上皮的壞死 ,臨床上會有低鉀血癥、低滲尿等 ,用藥過程應注意補鉀及檢測腎功能。如出現腎功能異常 ,可減少兩性霉素B的劑量或暫停用藥 ,甚至終止治療。由于近年出現對兩性霉素B耐藥的菌株及為降低其腎毒性 ,臨床上開始使用兩性霉素B脂質體 ,它是雙層脂質體、內含兩性霉素B的一種新制劑 ,可降低與機體中膽固醇的結合 ,而增強對麥角固醇的結合 ,從而發揮兩性霉素B的最強殺菌效能。兩性霉素B脂質體較兩性霉素B對機體的毒性降低 9 8. 6%,包括靜滴過程中的即刻反應和肝腎毒性等方面 ,機體對其最大耐受量可達5mg .kg(- 1)?d(- 1),而兩性霉素B只有1mg .kg(- 1)?d(- 1),且同一劑量兩種藥物的療效相仿 ,因此兩性霉素B脂質作是一種相當安全且有效的藥物。
總之 ,真菌性心內膜炎近年來有增多趨勢 ,原有心臟瓣膜受損 ,或免疫功能低下的高危患者 ,出現不明原因的發熱 ,且抗生素治療無效的患者 ,多次血培養陰性 ,并有大動脈或臟器栓塞的現象 ,應高度懷疑為真菌性心內膜炎 ,超聲心動圖尤其是經食道超聲可發現贅生物 ,往往能提供有價值的診斷信息 ,一經診斷 ,立即聯合應用藥物和手術治療 ,或可挽救患者生命 ,經治療臨床癥狀消失的患者 ,要密切隨診 ,一般隨診2年以上。
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