甲狀腺腫瘤
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甲狀腺腫瘤(tumors of thyroid)，由甲狀腺濾泡上皮和濾泡旁細(xì)胞發(fā)生的良性和惡性腫瘤。良性者統(tǒng)稱腺瘤，多見(jiàn)于青年女性。多是孤立的實(shí)體結(jié)節(jié)，表面光滑，界限清楚，絕大多數(shù)腺瘤不具有攝取碘的生理功能，故在放射性核素掃描圖像上顯示為“冷”或“涼”結(jié)節(jié)。極少數(shù)(＜1％)的腺瘤功能高于正常甲狀腺而顯示為“熱”結(jié)節(jié)。腺瘤生長(zhǎng)緩慢不向鄰近器官侵襲和轉(zhuǎn)移，均以頸部腫塊而就診。良性腫瘤也應(yīng)當(dāng)行手術(shù)切除治療，因?yàn)樗苻D(zhuǎn)變?yōu)閻盒?約10％)。手術(shù)治療后復(fù)發(fā)十分罕見(jiàn)。
惡性腫瘤統(tǒng)稱甲狀腺癌，細(xì)胞來(lái)源與良性腫瘤相同，因無(wú)生理功能，放射性核素掃描圖像上也都顯示為“冷”結(jié)節(jié)。大多數(shù) (>80％)甲狀腺癌屬于分化良好的乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌，若能得到早期診斷與及時(shí)治療，死于本病者罕見(jiàn)。即使已有少數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后仍可存活較長(zhǎng)時(shí)間（10～20年）。但甲狀腺癌中2～5％的病例屬于分化不良型，不具有甲狀腺的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，多見(jiàn)于老年人，若不能在極早期得到診斷與根治性手術(shù)治療，多數(shù)死亡。
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，也常以甲狀腺腫塊為癥狀而就醫(yī)。此病發(fā)病率甚高(7～8％)，其發(fā)病與飲食中碘缺乏有關(guān)。但服用碘鹽并不能全部治愈或預(yù)防該病。仍有部分病人需要手術(shù)治療。病史長(zhǎng)久者尚有部分病人 (4～17％)轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺的彌漫性病變，即侵犯全部甲狀腺組織。但在腺體內(nèi)不同部位的病變發(fā)展可不均衡，因而出現(xiàn)大小不一的結(jié)節(jié)，小者只能在顯微鏡下見(jiàn)到，巨大者可達(dá)小兒頭顱大小，從而影響外觀，推移或壓迫鄰近器官。腺腫內(nèi)還可以發(fā)生囊性變或出血而使病情迅速改變，出現(xiàn)腫塊急劇增大或疼痛發(fā)熱等癥狀，易與癌腫相混淆，有時(shí)必須手術(shù)切除方能最后明確診斷。腺腫也可以并發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)，此時(shí)一切癥狀均與原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)相同。
局灶性甲狀腺炎和局灶性慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（又稱橋本氏病）有增多的趨勢(shì)。其臨床表現(xiàn)也呈現(xiàn)結(jié)節(jié)，與甲狀腺癌不易區(qū)別。甲狀腺放射性核素掃描圖像上也都顯示為“冷”或“涼”結(jié)節(jié)。然而這兩種局灶性炎癥都不需要手術(shù)切除治療。
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病因
多數(shù)甲狀腺良性腺瘤和甲狀腺癌的病因至今不明。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，使用垂體前葉促甲狀腺素可造成甲狀腺組織內(nèi)的腺瘤樣病變。流行學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在地方性甲狀腺腫發(fā)病區(qū)，甲狀腺腺瘤和甲狀腺癌的發(fā)病率高于非流行區(qū)，但與非流行區(qū)之間在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并無(wú)顯著性差異。慢性甲狀腺炎與甲狀腺癌并存的事實(shí)，又使人們推測(cè)炎癥為甲狀腺癌的病因之一。幼年及青春期頸部因慢性炎癥性疾患（腺樣體增殖，痤瘡等）而接受放射線治療者，易發(fā)生甲狀腺癌。
病理
甲狀腺良性腫瘤的病理組織學(xué)分類見(jiàn)表1。乳頭狀腺瘤是否屬于良性腫瘤仍存在爭(zhēng)論。部分病理學(xué)家認(rèn)為應(yīng)把它看作惡性腫瘤，只是其惡性度極低而已。許特爾氏細(xì)胞腺瘤與其他常見(jiàn)類型者不同。其細(xì)胞核著色深，大小不一，胞漿內(nèi)有嗜伊紅顆粒。電子顯微鏡下可觀察到該類細(xì)胞含有豐富的線粒體，因而有的病理學(xué)家認(rèn)為它屬于低度的惡性腫瘤。
甲狀腺惡性腫瘤的分類及各類癌所占比例見(jiàn)表 2。
分化良好的腺癌與良性腺瘤間有時(shí)不易區(qū)別，尤其在取材不充分或冰凍病理切片條件下可能發(fā)生誤診，如有時(shí)將濾泡狀腺癌誤診為濾泡狀腺瘤。
乳頭狀腺癌有兩個(gè)高峰發(fā)病年齡；童年與30～40歲。原發(fā)腫瘤甚小時(shí)即可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。略多于一半的乳頭狀腺癌病例伴有濾泡狀腺癌。不足 1/4的病例發(fā)生雙葉侵犯。侵犯至腺體外時(shí)預(yù)后較差。肺、骨、肝、腦依次為常發(fā)生轉(zhuǎn)移的遠(yuǎn)位器官。無(wú)腺外侵犯與轉(zhuǎn)移的年輕(＜40年)女性患者預(yù)后最佳，60歲以上的男性患者預(yù)后較差。
濾泡狀腺癌可有包膜，但癌細(xì)胞核中去氧核醣核酸含量顯著高于乳頭狀腺癌者，有侵犯血管的傾向，淋巴轉(zhuǎn)移少于而血行轉(zhuǎn)移多于乳頭狀腺癌。極少數(shù)病例可出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，血清中甲狀腺球蛋白水平隨著腫瘤增長(zhǎng)或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移而增高。
髓樣癌來(lái)自甲狀腺的濾泡旁細(xì)胞 (C細(xì)胞)。這種細(xì)胞可以生成并向血中釋放降鈣素。降鈣素水平與腫瘤大小相關(guān)。血清中降鈣素含量高于0.35mg/ml，或者于注射鈣劑后高于 0.55mg/ml均為降鈣素試驗(yàn)陽(yáng)性。甲狀腺切除后，降鈣素水平不下降時(shí)，應(yīng)搜尋隱匿的轉(zhuǎn)移灶。髓樣癌的甲狀腺原發(fā)腫瘤常見(jiàn)多發(fā)病灶。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也常見(jiàn)。
分化不良型或未分化型甲狀腺癌主要發(fā)生于50歲以后，隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率上升。此型可由乳頭狀或?yàn)V泡狀腺癌發(fā)展而來(lái)。它生長(zhǎng)迅速常侵犯鄰近器官，易造成食管或氣管阻塞。多數(shù)病例于確診時(shí)常已失去手術(shù)治療時(shí)機(jī)。外照射與化學(xué)治療也無(wú)顯著效果。生存時(shí)間多為數(shù)月。
臨床表現(xiàn)
不同原因所致的甲狀腺腫塊的臨床表現(xiàn)見(jiàn)表3。
診斷
特殊的檢查方法有以下幾種。
① 放射性核素甲狀腺掃描。其基本原理是甲狀腺組織在生理狀態(tài)下可以吸收某些放射性核素 （如 131I、99mTc等）。行掃描檢查時(shí)令患者服用一定劑量的放射性核素，然后在甲狀腺局部或甲狀腺切除后的病人的全身及疑有轉(zhuǎn)移病變的部位，用計(jì)數(shù)器或攝像儀檢查，記錄該處的射線量。隨著年齡增長(zhǎng)，甲狀腺攝取放射性核素的劑量減低。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的掃描圖像為在增大的甲狀腺輪廊中，射線密度(冷熱)分布不均。絕大多數(shù)腺瘤和癌結(jié)節(jié)的放射性均低于正常腺組織，因而顯示為“涼”或“冷”結(jié)節(jié)。在全部孤立“冷”結(jié)節(jié)中，約1/10為甲狀腺癌。大多數(shù)為腺瘤，少數(shù)局灶性炎癥結(jié)節(jié)也呈現(xiàn)“冷”結(jié)節(jié)。功能自主性良性腺瘤因可抑制促甲狀腺激素的釋放，除病變部位為“熱”結(jié)節(jié)外，周圍甲狀腺組織均被抑制而顯示無(wú)放射性。
② 細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)診斷技術(shù)。主要用于經(jīng)臨床和其他輔助檢查后診斷仍有困難的病例，例如可用于局灶性甲狀腺炎與甲狀腺癌的鑒別診斷，或慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎與侵犯全甲狀腺的分化不良型甲狀腺癌的鑒別。此技術(shù)簡(jiǎn)單易行。準(zhǔn)確率高達(dá)95％，長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明并不會(huì)引起癌細(xì)胞沿針道播散。
治療
對(duì)良性腫瘤主要是手術(shù)切除腫瘤及其周圍部分甲狀腺組織。若可疑為惡性病變時(shí)，應(yīng)行冰凍病理切片檢查。
對(duì)分化良好的腺癌，手術(shù)切除是取得根治的主要手段。但手術(shù)切除范圍一直存在爭(zhēng)論，尤其當(dāng)腫瘤局限于一葉時(shí)。臨床上實(shí)際可行的方案是：對(duì)于局限于一葉的病變（無(wú)腺體外侵犯），切除病變側(cè)甲狀腺葉與峽部，并仔細(xì)探查對(duì)側(cè)，若疑有病變時(shí)，將對(duì)側(cè)葉行次全切除。無(wú)腺旁及頸部淋巴腺轉(zhuǎn)移者，不必行頸淋巴清掃術(shù)。一側(cè)病變伴同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)行該側(cè)淋巴結(jié)清掃，但應(yīng)保留胸鎖乳突肌與頸內(nèi)靜脈。手術(shù)后病人應(yīng)長(zhǎng)期服用甲狀腺素。濾泡狀腺癌即使已有轉(zhuǎn)移病變，應(yīng)行甲狀腺全切除，然后對(duì)轉(zhuǎn)移性病變行放射性核素治療。對(duì)于已失去手術(shù)治療時(shí)機(jī)的晚期腺癌或未分化癌可行放射治療，或用阿霉素化學(xué)療法，可取得暫時(shí)緩解的效果。
參考書(shū)目
黃家駟主編:《黃家駟外科學(xué)》，第4版，人民衛(wèi)生出版社，北京，1988。
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