流行病學/傳染病的控制與消滅問題

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流行病學

傳染病流行病學
- 傳染過程
- 傳染源
- 傳播途徑
- 人群易感性
- 疫源地及流行過程
- 影響流行過程的因素
- 傳染病的控制與消滅問題

（一）疾病的控制譜

各種傳染病因其特異的流行環節、特征及不同的外界環境，因而它們的預防目標也有很大的差異。在目前，絕大多數傳染病只能以控制發病與防制流行為目標。極少數疾病由于條件成熟，措施有效，可以達到消除的要求。極個別的疾病在條件成熟的前提下，在世界各國協同努力下，可以達到消滅的目標。傳染病的預防從控制到消除再到消滅在疾病預防策略和措施上所顯示的差異，稱為疾病的控制譜（spectrum of disease control）。為了預防疾病，促進人類健康，人們期望對目前不易控制的疾病逐步得到控制，在此基礎上才能邁向消除，最終才能達到消滅的目標。這個過程既是人類美好的理想，也是極其艱巨的歷程，要達到這個目標，有賴于科學進步，其中也包括流行病學的進步及有關條件的準備。

控制（control）是指降低疾病的發病率和（或）現患率。有些疾病的控制效果明顯，對策與措施一旦實施，發病率下降顯著，如脊髓灰質炎疫苗對脊髓灰質炎，麻疹疫苗對麻疹，改善飲水供應對慢性水型傷寒流行。也有些疾病或由于流行環境復雜，或現階段尚缺少有效對策與措施，故即使采取措施，效果并不明顯。目前尚有不少疾病屬于此種情況。

消除（elimination）是指在一個地區范圍內，采取有效的預防策略與措施，使某種傳染病消失。此地區的范圍可大至一個國家、一個大洲，但并非全球。就預防觀點看，消除疾病在質量要求上遠非如同消滅那樣嚴格，例如，WHO于1989年宣布到1995年全球消除新生兒破傷風。它只要求從此不再出現新生兒破傷風患者，但不要求把外界環境中的破傷風芽孢完全消除。又如，美國于1978年提出“消滅本土麻疹”。所謂“本土麻疹”是指只限于美國國內發生的麻疹，不包括從國外傳入的麻疹。即使如此，美國本土麻診至今尚未消滅。但美國本土麻診的發病率確已明顯下降。

消滅（eradication）是指某傳染病的傳播自消滅之日起永遠終止，并達到全球所有國家永不再發生該種傳染病。消滅不僅指臨床癥狀的病例，而且也將可作為傳染源的攜帶者或隱性感染者以及存在于外環境中的病原體均包括在內，此外還需達到即使不再進行預防接種或采取其他任何預防措施，再也不會遭受該病的危害。只有在這種條件下，才能被認為該傳染病已經消滅。在目前達到消滅要求的只有天花一個病種。由此可見，與消除的要求相比，消滅的要求更為嚴格。

有人將消除與消滅兩個術語相混淆，常常把消除當成消滅的同義詞。嚴格地講，在術語的概念上是錯誤的。

（二）選擇消滅病種的基本原則

消滅疾病是人類與疾病斗爭的良好意愿，但不可能隨心所欲地把任何疾病都當成被消滅的對象。怎樣才能把一種病選作疾病的消滅對象？首先，該病在科學上存在著消滅的可行性；其次，國家有消滅該病的意向和相應的措施；第三，公眾對該病有較強的滅病意識，并積極支持或參與滅病計劃。這三條原則是相互聯系的，三者不可缺一。

所謂科學上具有滅病的可行性，簡言之，必須在認識疾病發生和流行的基礎上掌握該病流行病學上的薄弱環節，在與它作斗爭中“有機可乘”。例如，有些傳染病的傳染源僅限于人類，沒有帶病原體的動物宿主，同時也沒有無癥狀病原攜帶者；而另一些病，既有人類傳染源，又有動物宿主，甚至還有病原攜帶者。兩者相比，顯然在與疾病作斗爭中前者較易，后者較難。也就是說，前者在流行病學上存在著薄弱環節，有機可乘，較容易消滅，后者尚“無懈可擊”，“無隙可乘”。

國家對該病是否有消滅意向，主要取決于政府對該病的危害性的認識，消滅疾病的預期花費的承受力和可能的財力、物力、人力投入和對疾病消滅以后效益的估量。

群眾對消滅疾病是否支持，與群眾所遭受該疾病的危害程度、自我保健意識、文化與衛生水平和生活質量相關。此外，疾病的危害程度，對喚起公眾的滅病意識也很有作用。

消滅疾病在科學上的可行性是長期以來人類與疾病作斗爭的經驗總結，其中特別是在1977年取得全球消滅天花的偉大成就以后，更加認識到，只有在加強流行病學及相關學科對傳染病的研究，在切實掌握該病的流行規律、控制與消滅的有效措施以后，人們才能抓住疾病的薄弱環節，采取有效措施，達到較好的滅病效果。

表8-1是從天花全球消滅啟示下所提出的關于消滅傳染病科學上可行性的諸因素。

表8-1 消滅傳染病科學上可行的因素

1.感染與發病僅限人類（無動物宿主）
2.有特異性臨床癥狀體征、發病重，易于早期診斷
3.無或罕見亞臨床感染
4.無長期病原攜帶者
5.單一病原體或單一血清型
6.病前及病后的傳染期短暫
7.病后或免疫預防后所產生的免疫性：
(1)長期
(2)不易再感染或復發
(3)減少或清除病原體的排出
(4)作為疫苗免疫性的證據
8.呈季節性發病（有進行疫苗接種的間隔時間）
9.采用的疫苗應有下列特征
(1)模擬自然感染
(2)穩定：能耐受物理性或遺傳性變化
10.消滅代價劃算

依Evans AS，1985

（三）疾病消滅的候選病種

天花全球消滅之后，在這一劃時代成就的啟迪下，國際醫學界和WHO當局自然地考慮到下一個作為全球疾病消滅病種的選擇問題。于是在WHO下屬之下成立了一個國際消滅疾病特別工作組（International Task Force for Disease Eradication，ITFDE）。這個工作組自1989～1992年曾多次開會討論消滅病種的選擇問題。工作組從94種傳染病中篩選出29種，并提出一種非傳染病（碘缺乏）與傳染病一并作為消滅的候選對象。隨后，又經進一步分析、評價、最后確定6種病作為消滅疾病的候選病種。這6種病是，脊髓灰質炎、麥地那龍線蟲病（dracunculiasis）、淋巴絲蟲病、腮腺炎、風疹、絳蟲病。工作組認為前兩種病，即脊髓灰質炎和麥地那龍線蟲病“可以消滅”；后4種病“可能消滅”。

脊髓灰質炎和麥地那龍線蟲病其所以被國際消滅疾病特別工作組確定為限期消滅的病種，是由于它們符合上述滅病的基本原則，經過努力有可能達到消滅的要求。

麥地那龍線蟲病主要分布于印度、巴基斯坦及非洲16個國家，我國在目前無此病存在，本章不作介紹，現僅對脊髓灰質炎發病情況及決策作一扼要介紹。

根據WHO的估計，脊髓灰質炎在全世界每年約有10萬例麻痹型病例發生，死亡1萬例。麻痹型與病原攜帶者之比為1：100。本病為純人類病，無動物宿主。腸道傳播途徑為主，間或有呼吸道傳播。病毒在外界環境中存活時間短暫，對溫度及消毒劑敏感。病后終身免疫，一般無再感染。已具有行之有效的活毒疫苗及死毒疫苗。1985年泛美衛生組織宣布到1990年在美洲消除脊髓灰質炎。到1991年9月，在南美洲秘魯宣布最后一例病人為止，在美洲現有的47個國家均已經達到消除脊髓灰質炎的目標。因而促使世界衛生大會（WHA）在1988年宣布到2000年全球消滅脊髓灰質炎。WHO西太平洋地區領導機構根據本地區的實際情況決定提前到1995年在本地區消除本病。目前WHO推動的脊髓灰質炎的消滅運動已經蓬勃展開，在WHO所屬的六個大區內本病疫苗的接種覆蓋率逐年遞增，發病率逐年下降，預定的消滅目標預計可以達到，包括我國在內的西太平洋地區的消滅脊髓灰質炎的宏偉目標指日可待。

（四）疾病消滅后的證實

某種疾病消滅計劃完成之后，隨之而來的是證實該病確已消滅。以天花消滅為例，WHO曾成立了全球消滅證實委員會主持證實工作，每個已經消滅天花的國家按照規定需向證實委員會申報有關疾病消滅的資料，然后由委員會派遣專家深入到該國進行調查驗證，方可認定已經消滅。如前所述，美國已完成本大洲范圍內的消滅脊髓灰質炎目標。目前正在制訂消滅標準并著手證實中。

1994年，我國衛生部宣布我國現有15個省、自治區、直轄市（未含臺灣）的絲蟲病已經基本消滅，也需要進行相應的證實工作。根據衛生部提出的關于《消滅絲蟲病標準（試行）》的規定，我國消滅絲蟲病的定義是，在絲蟲病流行區，經過防治，達到消滅傳染源，絲蟲病的傳播被完全阻斷。為此并提出消滅絲蟲病的標準。這個標準是在以縣或相當的行政區劃為單位，經省級考核，基本消滅絲蟲病10年以上，達到：①病原監測，覆蓋流行區總人口的3％以上和流行鄉鎮的30％以上，無微絲蚴陽性者。②蚊媒監測，無人體幼絲蟲感染。基本消滅絲蟲病10年以上的要求，是根據國內外觀察，微絲蚴血癥持續時間絕大多數少于10年而定。在我國，達到基本消滅絲蟲病的地區，絲蟲病的傳播已得到有效控制，殘存的少量微絲蚴陽性者，經過10年以上的時間，已可陸續轉陰。從WHO對疾病消滅所確定的定義看，我國絲蟲病的基本消滅由于限于我國大陸15個省、自治區、直轄市，并非全球的絲蟲病。因此，我國絲蟲病的基本消滅從“消滅”的定義看，只能稱為絲蟲病在我國已經“消除”。盡管如此，我國大陸基本消滅絲蟲病的成果是十分巨大的，其經驗可供許多傳染病、寄生蟲病的控制和消滅借鑒。