普通外科/肛管直腸周圍膿腫

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普通外科學

肛管、直腸常見疾病
- 肛管、直腸常見疾病概述
- 肛管直腸周圍膿腫
- 肛門瘺管
- 肛裂
- 痔
- 直腸脫垂
- 直腸（結腸）息肉

肛管直腸周圍膿腫是指直腸肛管組織內或其周圍間隙內的感染，發展成為膿腫，多數膿腫在穿破或切開后形成肛瘺。

（一）病因和病理

多數起源于肛管直腸壁內的感染，如肛隱窩炎，糞便內尖銳異物可損傷腸壁而引起感染，由于間隙內為脂肪疏松組織，一旦感染極易擴散，甚至可延及兩側。少數肛管直腸周圍膿腫可繼發于外傷，炎性病變或藥物注射；肛周皮膚內的毛囊，皮脂腺感染，也可形成膿腫，最后也可形成肛瘺。

發病過程可分為三個階段：①肛隱窩炎階段，感染發生后滲出液積存于隱窩內，加之肛門括約肌因炎癥刺激收縮，以致引流不暢，使感染加重。②肛管直腸周圍炎階段，經隱窩深處的肛腺或經淋巴而侵入周圍蜂窩組織內，形成肛管直腸周圍炎。③膿腫階段，如炎癥繼續發展，形成膿腫，在肛門周圍皮下的為肛旁皮下膿腫；在肛提肌以下肛旁間隙的，為坐骨直腸窩膿腫；肛提肌以上直腸兩側，盆腔腹膜以下的為骨盆直腸膿腫，在骶骨前直腸后兩側韌帶之間的為直腸后窩膿腫（圖2-103）。

肛門直腸周圍膿腫

圖2-103　肛門直腸周圍膿腫

（二）臨床表現

1.肛門周圍膿腫　局部持續性跳痛，排便加重，膿腫表淺全身癥狀不明顯。初起時局部紅腫、發硬、壓痛、膿腫形成則波動明顯，如未及時治療，膿腫可自行從皮膚穿破，形成外瘺或向肛竇引流，形成內瘺。

2.坐骨直腸窩膿腫　較常見。膿腫較大，較深，癥狀較重，全身可發熱，畏寒，局部呈持續性脹痛而逐漸加重為跳痛，排便可加重，有時出現排尿困難和里急后重癥。檢查肛周，病初無明顯體征，以后出現紅腫、壓痛，直腸指檢可捫及柔軟有波動、有壓痛的腫塊，穿刺可抽出膿液。

3.骨盆直腸窩膿腫　位置較深，全身癥狀更明顯而局部癥狀輕，造成診斷上困難。有持續高熱、頭痛、惡心等，局部肛門墜脹，便意不盡，排尿不適等。檢查肛周區無異常發現，指檢在直腸側壁外有隆起腫塊或波動感，依靠穿刺抽膿確診。

4.其它：如直腸后窩膿腫，直腸粘膜下膿腫等，由于位置較深，局部癥狀不顯，診斷較困難。病人有不同程度的全身感染癥狀以及局部墜脹，常有便意等，膿腫大者，可捫及壓痛性包塊。

（三）治療

膿腫一旦確診，多需手術切開引流。如感染未形成膿腫時，可采用非手術治療：①應用抗菌藥物，根據病情選用1～2種抗生素或清熱解毒利濕的中藥；②熱水坐浴；③局部理療；④口服緩瀉劑以減輕病人排便時疼痛。

手術切開引流的方法，因膿腫部位不同而各異。表淺者局麻下進行，以波動明顯部位為中心，作肛門周圍放射形切口，要足夠大，以保證引流通暢。坐骨直腸窩膿腫部位較深，范圍亦大，應鞍麻下切開引流，切口應距肛緣3～5厘米，呈弧形，略偏后，切口大，術者手指能進入膿腔，保證引流通暢。骨盆直腸窩膿腫，由于肛提肌間隔，膿腔要在穿刺引導下引流，穿過肛提肌的切口也必須夠大，其它一些膿腫均可經直腸切開引流，較低位的可在直視下進行，較高的需通過肛鏡進行。