新生兒呼吸暫停
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【概述】
新生兒呼吸暫停的定義是呼吸道氣流停止≥20s，伴或不伴心率減慢或＜15s，伴有心率減慢。在早產兒呼吸停頓在10～15s，不伴有心動緩慢的稱周期性呼吸為正常現象。新生兒呼吸暫停的類型。(1)中樞性——由于中樞神經系統原因而無呼吸運動致氣流停止；(2)阻塞性——呼吸運動存在而呼吸道無氣流；(3)混合性。
【診斷】
（一）病史 以下為易發生呼吸暫停的高危兒：
1.出生體重≤1800g(孕32周)的早產兒；
3.有神經系統患及上述各種疾病的嬰兒。
（二）臨床表現：見臨床表現
根據上述的定義診斷呼吸暫停并不困難，關鍵是鑒別原發性和癥狀性。因此，對呼吸暫停的患兒應當進行詳細的全面的體格檢查，特別注意低體溫、紫紺、心臟、肺部和神經系統的異常表現。生后24h內發生呼吸暫停的患兒往往可能存在敗血癥；生后3d至1周內出現呼吸暫停的早產兒排除其他疾病后方可考慮為原發生；出生1周后發生呼吸暫停的早產兒應尋找病因，排除癥狀性。所有足月兒發生呼吸暫停均為癥狀性。
（三）實驗室檢查：見實驗室檢查
（四）監護 對易發生呼吸暫停的高危兒入Icu，單靠臨床的嚴重觀察往往不夠，應用監護儀進行監護能及時診斷呼吸暫停。近年來一些資料表明單用心肺監護儀僅能發現中樞性呼吸暫停。一些患兒發生呼吸暫停后，雖然已存在低氧血癥但其心率可不下降。因此，有條件的單位應使用四頻道監護即心電、呼吸監護加上脈搏氧飽和度和外鼻孔下的熱敏傳感器。鼻孔下熱敏傳感器能記錄呼吸道的氣流變化，有助于診斷阻塞性呼吸暫停。
【治療措施】
（一）原發疾病的治療
如能發現呼吸暫停病因者，必需對原發疾病給予積極的治療。如糾正貧血，低血糖等。
（二）呼吸暫停的治療
如呼吸暫停的原因不能確定或原因確定后（如腦室內出血等）無特殊治療者可采用下列方法；
1.供氧 呼吸暫停患兒都需供氧，往往由于糾正了；被認識的低氧血癥而減少呼吸暫停的發作。一般可選用面罩或頭罩，在給氧期間需給監測氧合，應保持PaO26.65～10.76kPa(50～80mmHg)脈搏氧飽和度在90%左右，以防高氧血癥。
2.增加傳入沖動 發作時給予患兒托背、彈足底或給予其他的觸覺刺激常能緩解呼吸暫停的發作，但是其缺點是需要專人守護。將患兒置于振動水床，可以通過增加前庭的位覺刺激而增加呼吸中樞的傳感神經沖動，減少呼吸暫停的發作。
3.藥物治療
(1)茶堿或氨茶堿 最常用的治療藥物，屬甲基黃嘌呤類。茶堿可能直接刺激呼吸中樞或增加呼吸中樞對CO2的敏感性，使呼吸頻率增加，減少呼吸暫停的發作。其機制是由于抑制磷酸二酯酶，增加cAMP和兒茶酚胺的水平。使用方法為：負荷量5mg/kg用適量10%葡萄糖稀釋后，靜脈內輸入，15～20min內完成。維持量1～1.5mg/kg，每8～12hl次，靜脈內給藥或口服。
茶堿的副作用有心動過速、低血壓、煩躁、驚厥、高血糖和胃腸道出血等。副作用的發生志藥物血濃度有一定關系。血濃度過于15～20mg/L時，首先出現的是心動過速（≥180次/min），以后出現抖動、激惹、腹脹、嘔吐、喂養困難，藥物濃度＞50mg/L時，可發生驚厥，心律紊亂。
(2)枸櫞酸咖啡因 作用機制類似茶堿，但其半衰期長，毒性較低。臨床推薦劑量為：負荷量20mg/kg（相當于咖啡因基質10mg），靜脈或口服用藥，24～48h后用維持量5mg(kg.d)，每天給藥1次，靜脈或口服。藥物有效血濃度在8～20mg/L，每3～4d測定1次。當血濃度＞50mg/L時，可出現惡心、嘔吐、心動過速、心律紊亂、利尿和煩躁，甚至驚厥。
苯甲酸鈉咖啡因不用于早產兒呼吸暫停，因苯甲酸鈉可與膽紅素競爭白蛋白結合點，增加核黃疸的危險。
(3)多沙普倫（Doxapram） 呼吸中樞興奮藥。文獻報道當茶堿和咖啡因治療無效時，應用本藥有效。用法：1～1.5mg/(kg.h)，靜脈持續點滴。當呼吸暫停控制后，減量至0.5～0.8mg/(kg.h)，最大劑量可至2.5mg.(kg.h)。一般療程為5d，必要時可處長療程。有效血濃度＜5mg/L。毒性作用：抖動、抽搐、心率增快、高血糖、腹脹、嘔吐、輕度肝功能損害和高血壓，停藥后可消除。有心血管疾病或抽搐禁用。由于需要靜脈持續點滴和其毒性作用，限制了本藥的應用。
4.持續氣道正壓（CPAP） 一般供氧不能緩解呼吸暫停者可用CPAP，常用的是雙側鼻塞或氣管內插管方法，壓力在0.3～0.5kPa，其機制可能與糾正缺氧有關。
5.機械通氣 部分患兒應用上述各種方法治療后，仍頻發呼吸暫停并伴有低氧血癥或明顯的心動過緩時，可用機械通氣。無肺部疾患者呼吸機預調參數：FiO20.25～0.3或上機前的氧濃度。pip1.4～1.9kPa(15～20cmH2O) ，呼吸頻率15～25次/min，吸氣時間0.5～0.6s。
6.藥物撤離和家庭監護 當呼吸暫停緩解后，可考慮信用茶堿。若停藥后呼吸暫停復發者應重新給予茶堿治療，必要時可維持用藥至妊娠后52周或出生后4周。
【病因學】
引起呼吸暫停的原因分為：
1.原發性——早產兒單純因呼吸中樞發育不全所致；
2.癥狀性 (1)缺氧：窒息、肺炎、肺透明膜病、先天性心臟病和貧血等；(2)感染：敗血癥、腦膜炎等；(3)中樞神經系統疾患：腦室內出血和缺氧缺血性腦病等；(4)環境溫度過高或過低；(5)代謝紊亂：低血糖、低血鈉、低血鈣和高氨血癥等；(6)胃、食管返流，壞死性小腸結腸炎；(7)因頸部前曲過度而致氣流阻塞。呼吸暫停多見于早產兒，其發病率可高達50%～60%，胎齡越小發病率越高。
【臨床表現】
根據上述的定義診斷呼吸暫停并不困難，關鍵是鑒別原發性和癥狀性。因此，對呼吸暫停的患兒應當進行詳細的全面的體格檢查，特別注意代體溫、紫紺、心臟、肺部和神經系統的異常表現。生后24h內發生呼吸暫停的患兒往往可能存在敗血癥；生后3d至1周內出現呼吸暫停的早產兒排除其他疾病后方可考慮為原發性；出生1周后發生呼吸暫停的早產兒應尋找病因，排除癥狀性。所有足月兒發生呼吸暫停均為癥狀性。
【輔助檢查】
1.全血常規 血細胞壓積和血培養可以識別貧血、敗血癥。血生化檢查可除外電解質紊亂和代謝紊亂。
2.影像檢查
(1)X線檢查 胸部X線能發現肺部疾病如肺炎、肺透明膜病等，并對先天性心臟病診斷有一定幫助。腹部攝片可排除壞死性小腸結腸炎。
(2)頭顱CT 有助于診斷新生兒顱內出血和中樞神經系統疾患。
(3)超塊檢查 頭顱超聲檢查可排除腦室內出血。心超聲檢查有助于先心病診斷。
3.多導睡眠描記（polysomnography） 通過監護腦電圖和肌肉運動，不但能區別不同類型的呼吸暫停，而且能指出呼吸暫停與睡眠時相的關系，有助于對呼吸暫停病因的診斷。
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