支原體肺炎
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支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia）是由肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae）引起的一種間質性肺炎。主要以干咳為主，治療首選大環內酯類抗生素。本病自限性，但少部分病情較為嚴重者需要積極處理。
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流行病學
主要經飛沫感染，秋、冬季節發病較多，兒童和青年發病率較高，通常為散發性，偶爾流行。肺炎支原體肺炎廣泛存在于全球范圍內，多為散發病例，約3—6年發生一次地區性流行，流行時間可長達1年，流行年份的發病率可以達到非流行年份的數倍，容易在學校、幼兒園及軍隊等人員比較密集的環境中集中發病。最近的一項包括亞洲地區在內的全球性社區獲得性肺炎（CAP）病原學調查結果顯示，肺炎支原體肺炎占CAP的12％，在所有非典型病原體感染所導致的CAP中所占的比例超過了50％。說明肺炎支原體感染很常見。
病原學
支原體系介于細菌和病毒之間的微生物，共有30余種，其中多種可寄生于人體，但不致病，僅有肺炎支原體能引起呼吸道疾病。各種肺炎中約有5％～10％乃由肺炎支原體引起。肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae)屬于柔膜體綱中的支原體目、支原體科、支原體屬，最初曾被稱為Eaton媒介(EatonAgent)，直至20世紀60年代才被確認為支原體屬的一個種。肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的以間質病變為主的急性肺部感染，由于此類肺炎在臨床表現上與肺炎鏈球菌等常見細菌引起的肺炎有明顯區別，且B-內酰胺類抗生素和磺胺類藥物等治療無效，因此臨床上又將其與嗜肺軍團菌、肺炎衣原體及立克次體等其他非典型病原體引起的肺炎統稱為“原發性非典型肺炎”。
病理變化
肺炎支原體感染可引起整個呼吸道的炎癥。肺部病變常僅累及一個肺葉，以下葉多見。病變主要發生于肺間質，病灶呈段性分布，暗紅色，切面可有少量紅色泡沫狀液體溢出。氣管或支氣管腔內也可見粘液性滲出物。胸膜光滑。鏡下，病變區域肺泡間隔明顯增寬，有大量淋巴細胞、漿細胞和單核細胞浸潤，肺泡腔內無滲出物或僅有少量混有單核細胞的漿液性滲出液。小支氣管和細支氣管壁及其周圍組織也常有炎性細胞浸潤。重癥病例，上皮亦可壞死脫落，往往伴有中性粒細胞浸潤。支原體肺炎預后良好。死亡率在0.1％～1％之間。
臨床癥狀
潛伏期為1～3周。發病形式多樣，多數患者僅以低熱、疲乏為主，部分患者可出現突發高熱并伴有明顯的頭痛、肌痛及惡心等全身中毒癥狀。
呼吸道癥狀以干咳最為突出，常持續4周以上，多伴有明顯的咽痛，偶有胸痛、痰中帶血。呼吸道以外的癥狀中，以耳痛、麻疹樣或猩紅熱樣皮疹較多見，極少數患者可伴發胃腸炎、心包炎、心肌炎、腦膜腦炎、脊髓炎、溶血性貧血、彌漫性血管內凝血、關節炎及肝炎等。
陽性體征以顯著的咽部充血和耳鼓膜充血較多見，少數患者可有頸部淋巴結腫大。肺部常無陽性體征，少數患者可聞及干濕性啰音
肺炎支原體肺炎的臨床癥狀
輔助檢查
X線檢查，肺部呈段性分布的紋理增加及網織狀陰影。白細胞計數有輕度升高，淋巴細胞和單核細胞增多，痰、鼻分泌物及咽喉拭子能培養出肺炎支原體。
肺部陽性體征少而影像學表現明顯是支原體肺炎的一個重要特點。病變多為邊緣模糊、密度較低的云霧樣片狀浸潤影，從肺門向外周肺野放射，肺實質受累時也可呈大片實變影。部分病例表現為段性分布或雙肺彌漫分布的網狀及結節狀間質浸潤影。胸腔積液少見。與普通細菌性肺炎通常表現為下肺單一的實變影或片狀浸潤影相比，支原體肺炎累及上肺者或同時累及雙肺者更多，且吸收較慢，即使經過有效治療，也需要2—3周才能吸收，部分患者甚至延遲至4～6周才能完全吸收。所以，臨床上并不是等到胸片完全恢復正常才停止治療。
診斷
結合臨床表現、相關輔助檢查一般可粗略做出診斷，要確診，必須有以下病原學證據：
血清特異性抗體檢測仍然是目前診斷肺炎支原體肺炎的主要手段。
顆粒凝集試驗（PA）和補體結合試驗（CF）是檢測肺炎支原體血清特異性抗體的傳統方法，但無法區分IsG和IgM，抗體滴度受IgG的影響較大，升高時間偏晚，高滴度抗體持續的時間較長。酶免疫測定試驗（EIA）或免疫熒光法（IFA）可以分別檢測肺炎支原體特異性IgG和IgM，其中特異性lgM在感染后第l周即可出現，在感染后3周達到高峰，對早期診斷更有價值，但部分反復發生肺炎支原體感染的成年患者，特異性IgM可能持續陰性，因此，即使肺炎支原體特異性lgM多次陰性，也不能排除肺炎支原體急性感染。
無論采用何種檢測方法，急性期及恢復期的雙份血清標本中，肺炎支原體特異性抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時，均可確診為肺炎支原體感染，這是目前國際上公認的標準。此外，顆粒凝集試驗特異性抗體滴度≥l：160，或補體結合試驗特異性抗體滴度≥1：64，或特異性IgM陽性，也可作為診斷肺炎支原體近期感染或急性感染的依據。
血清冷凝集試驗曾是診斷肺炎支原體感染的重要方法，但其陽性率僅為50％左右，而且呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨細胞病毒以及肺炎克雷伯菌感染也可誘導血清冷凝集素的產生，因此，血清冷凝集試驗結果只能作為診斷肺炎支原體感染的參考。
肺炎支原體生長緩慢，體外培養困難，近年來人們利用肺炎支原體生長過程中分解葡萄糖并產酸的特點設計了快速培養鑒定方法，通過觀察培養基顏色的變化來早期發現肺炎支原體的生長，不僅縮短了培養時間，也提高了陽性率，其臨床應用價值尚待進一步研究。基于核酸技術的肺炎支原體檢測方法(如PCR、實時PCR等)具有快速、簡便、敏感度高的特點，但感染后肺炎支原體的持續存在、無癥狀的肺炎支原體攜帶都可能造成假陽性。
治療
支原體肺炎是肺炎的一種，是肺炎支原體造成肺部感染，所以治療當以抗感染為主。
本病有自限性。也就是說一般情況下不經治療也可自愈。但早期使用適當抗生素可以減輕癥狀及縮短病程。大環內酯類抗生素是首選，如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克林霉素等，但目前認為肺炎衣原體對紅霉素的耐藥較高，使用阿奇霉素和羅紅霉素效果會更好。但如果對大環內酯類均不敏感，可選用氟喹諾酮類，比如左氧氟沙星、莫西沙星等，但應注意其不良反應，18歲以下患者慎用氟喹諾酮類藥物。四環素類也可用于肺炎支原體肺炎的治療，但可引起牙齒黃染及牙釉質發育不良，故不宜用于8歲以下患者。總的來說，大環內酯類是首選藥，最為安全。
療程一般為2-3周。不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗生素的指征。因為肺炎支原體無細胞壁，故而作用于細菌細胞壁的藥物（如青霉素、頭孢霉素等）均無效。
對劇烈嗆咳的患者，應適當給予鎮咳藥，包括右美沙芬、噴托維林等，不能濫用可待因類鎮咳藥。若合并細菌感染，可根據病原學檢查，選用針對性的抗生素治療。
參看
參考文獻
- 《內科學》人民衛生出版社第八版教材.葛均波、徐永健主編
- 《內科學》人民衛生出版社第七版教材.陸再英、鐘南山主編
- 成人肺炎支原體肺炎診治專家共識.《中華結核和呼吸雜志》ISTIC PKU -2010年9期中華醫學會呼吸病學分會感染學組
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