急診醫學/顱腦創傷的一般治療

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急診醫學

創傷與外科急診
- 顱腦創傷
  - 顱腦創傷的發病機理
  - 顱腦創傷的分類
  - 顱腦創傷的一般臨床表現
  - 顱腦創傷的檢查及診斷
  - 顱腦創傷的一般治療
  - 各種類型的急性顱腦創傷的診斷和治療
  - 顱腦創傷的幾種特殊情況
  - 顱腦創傷的并發癥及后遺癥
  - 顱腦創傷的預后判斷

一般治療也可稱為全身治療，其目的是要及時治療由于外傷引起的全身臟器的功能障礙，防止由于全身因素引起腦障礙的加重。即早期將原發性損傷限制在最小范圍內和積極防止發生繼發性損傷。這對顱腦創傷的預后有密切關系。這種處理必須爭分奪秒地進行。首先是維護呼吸及循環系統的正常功能，如出現呼吸障礙，則動脈血中氧分壓（P_aO₂）下降，呈腦低氧，同時動脈內二氧化碳分壓（P_aCO₂）上升，促使腦血管擴張，腦血流量增加，造成顱內壓力（ICP）上升。如合并其他臟器損傷出血或休克時，則可造成體血壓下降，引起腦灌流壓下降，出現腦缺血、缺氧，導致腦酸中毒，繼而發生腦血管運動麻痹及腦毛細血管通透性增加，出現腦水腫、腫脹，進一步促使顱內壓增高加重，病情惡化。為了防子和打破這一惡性循環，所以在處理顱腦創傷的一開始，就必須充分重視，保持呼吸道的通暢和氧的正常交換，使P_aO₂在20.0kPa（150mmHg）以上，P_aO₂在3.33-4.0kP_a（25-30mmHg）為宜。與此同時，又必須維持靜脈補液、輸血的通路，以便補給水、電解質、營養以及藥物治療的需要。

一、循環障礙的處理

顱腦創傷和其他外傷一樣，也可以出現外傷休克（原發性休克）。但一般癥狀較輕，暫時安靜臥床即可恢復。如出現兩次性休克（繼發性休克）則應特別注意，要密切檢查有無頭部、胸腹部、四肢等大量出血引起的出血性休克，應迅速查明原因及時處理。對有休克表現的病人，首先保持安靜臥床、不作更多的搬動和檢查，積極給以輸液、輸血、給氧和適當地注射升壓藥。休克狀態糾正后，對輸液量和濃度應加注意，勿因輸液不當造成嚴重的腦水腫。一般要求腦灌流壓（體血壓－ICP）保持在下限8.0kPa（60mmHg），上限14.7kPa（110mmHg）為宜。

二、呼吸障礙的處理

嚴重的顱腦創傷常出現呼吸功能障礙，一般多來自以下兩個方面。①來自大腦、腦干、高位脊髓等損傷出現的中樞神經和周圍神經障礙。②來自呼吸道阻塞或其附屬器官如胸壁、橫膈膜、肋間肌和肺等損傷所致。對這些呼吸障礙的病人，除根據其具體原因作特殊處理外，一般應首先將病人置于昏迷體位：面部向下，半側橫臥，給氧及呼吸興奮劑，吸引出呼吸道分泌物。對小兒或老年人，可作氣管插管，對成人應作氣管切開，以確保呼吸道通暢。

三、開放性損傷的處理

（一）僅有頭皮損傷在傷口周圍一定范圍內剃去毛發，用肥皂水、雙氧水、清水等沖洗傷口，除去傷口內及其周邊的一切異物，徹底止血，創緣清理后，在無菌情況下一期縫合，術后給以抗感染治療。

（二）開放性損傷伴有單純性顱骨骨折與一般頭皮開放性損傷處理相同。

（三）開放性嚴重凹陷或粉碎骨折除進行上述清創處理外，應將粉碎的骨片摘除，然后一期縫合傷口，半年后再作顱骨成形。

（四）顱骨及腦組織復合傷對復雜型顱骨骨折伴有硬腦膜及腦組織損傷、異物或骨折片刺入腦內或腦組織脫出時，除徹底清創，清除骨折片、異物及壞死腦組織外，應爭取硬腦膜一次縫合。如有缺損則用顳肌膜或大腿肌膜修補，傷口一期縫合，術后抗感染治療。

四、保守療法

（一）抗腦水腫療法當前最普遍應用的藥物為20％甘露醇，在腦損傷的急性期常在以下情況使用：①血腫診斷已明確，在開顱手術前為減輕腦受壓，可在手術開始同時使用；②當顱內血腫診斷尚未明確，有顱內壓增高癥狀時，可在密切觀察下使用。如有顱內血腫，可因脫水療法，癥狀一時有所緩解，但很快血腫體積增大，癥狀迅速惡化，便應及時手術開顱，清除血腫。如為腦水腫，則癥狀可以逐漸緩解。故診斷不清而簡單地為降低外傷后顱內壓增高，而快速點滴某露醇（20％500ml在30min內滴完），急劇降低顱內壓，不密切觀察病人的病情變化是十分危險的。

（二）輸液顱腦創傷伴有意識障礙者必須輸液，一般以5％葡萄糖鹽水溶液500ml及10％葡萄糖液1000ml為一晝夜量，靜脈點滴。輸液量和速度應根據病人的具體情況而加減。輸液48－72h后意識仍不恢復，不能進食，并證明無胃腸道出血時，可以應用胃管人工鼻飼。

（三）激素療法 70年代初期比較普遍地提倡對顱腦創傷使用激素治療。但經過多年實踐證明，激素對顱腦創傷并無直接療效，可能對血腦屏障防御和修復功能起到一定作用，間接對減輕腦水腫和后遺癥等方面，可能有所幫助。所以當前對顱腦損傷使用激素治療，已不如10年前那樣要求強烈了，尤其在重癥顱腦創傷病人，合并有胃腸道出血者，對激素的應用更應十分注意。

（四）巴比妥類藥物的治療一般多應用魯米那。認為巴比妥類藥物可抑制神經元代謝，減少氧消耗，消除外傷所造成腦神經細胞破壞生成的過氧化的游離基，后者可使腦血管痙攣，繼發腦缺氧和加重腦組織損傷。劑量尚有爭議，但一般均認為小劑量只有鎮靜、鎮痛或麻醉作用，大劑量方有對顱腦損傷的治療效果，故有人主張在嚴密監護下用量可達到30－100mg／kg體重。