急診醫(yī)學(xué)/陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（室速）及扭轉(zhuǎn)型室速
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室速的最常見(jiàn)病因是冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病（冠心病），急性心肌梗死時(shí)或急性缺血時(shí)，有時(shí)沒(méi)有明確的缺血征象也可能發(fā)生。各種心肌病、二尖瓣脫垂、主動(dòng)脈瓣狹窄、先天性心臟病中伴有肺動(dòng)脈高壓和右室發(fā)育不良，以及電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等都是室速的病因。一小部分患者在臨床上找不到原因，即“原發(fā)性”室速，但尸檢往往發(fā)現(xiàn)有心肌炎或心肌病的改變。
室速的機(jī)制主要為折返激動(dòng)，少見(jiàn)的有自律性增強(qiáng)及洋地黃制劑中毒時(shí)的觸發(fā)活動(dòng)所致。室速在心電圖上表現(xiàn)為寬大QRS波群，基本勻齊，頻率多在150～180次/min間，更快的也不少見(jiàn)。其特征如表20-1。圖20-5為一典型室速心電圖。
圖20-5 室性心動(dòng)過(guò)速的心電圖
從第4個(gè)QRS波群出現(xiàn)短陣的室速，隱約可見(jiàn)P波，與R波無(wú)關(guān)。
室速前后可見(jiàn)室性期前收縮，形態(tài)相同。
室速根據(jù)發(fā)作情況分為持續(xù)性和非持續(xù)性。持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速指發(fā)作延續(xù)15s以上，有的作者認(rèn)為30s以上。非持續(xù)性室速多不引起明顯的癥狀。持續(xù)性室速的臨床癥狀取決于室速的頻率和心臟功能。一部分出現(xiàn)嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)障礙，另一部分則癥狀輕微。所以癥狀輕重不是診斷室速的指標(biāo)。
出現(xiàn)嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙的室速，必須立即直流電轉(zhuǎn)復(fù)，不宜先試用抗心律失常藥物。在轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后可以酌情用藥維持并預(yù)防近期復(fù)發(fā)。只有當(dāng)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)才可用藥物試行控制室速。
（一）利多卡因 此藥半減期短，作用發(fā)生與消失均很迅速，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)也無(wú)明顯影響，使用安全，是緊急情況下治療室速的首選藥物。利多卡因?qū)毙允宜?，尤其是急性心肌梗死合并室速時(shí)療效好，而對(duì)慢性、反覆發(fā)作的室速作用并不理想。
利多卡因只能靜脈使用，應(yīng)先給予負(fù)荷劑量（1～2mg/kg），每10～15min給一次，總量不超過(guò)250mg。開(kāi)始給藥就應(yīng)維持靜脈給藥2～4mg/min。將靜注和靜滴結(jié)合起來(lái)給藥可以迅速提高血濃度達(dá)到治療水平。利多卡因給藥濃度過(guò)多，速度加快，可能產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)副作用，如嗜睡、乏力、震顫、抽搐等。
（二）普魯卡因酰胺 普魯卡因酰胺靜脈注射，50～100mg，5min一次，總量不超過(guò)1g。室速終止發(fā)作后可用1～4mg/min的速度靜脈維持點(diǎn)滴。
靜脈用藥的副作用是引起血壓下降而被迫停止用藥。還可能延長(zhǎng)房室和室內(nèi)傳導(dǎo)，故用藥時(shí)注射要緩慢，并監(jiān)測(cè)血壓及心電圖，一旦出現(xiàn)不利副作用立即停藥。控制室速后改用口服普魯卡因酰胺，250～500mg，每4～6h一次防止再發(fā)。
（三）心律平 靜脈點(diǎn)滴心律平對(duì)室速有較好的效果。心律平210mg溶于200ml5%葡萄糖液，以每分～2mg的速度靜脈點(diǎn)滴，直到生效。也可以分次靜脈注射（見(jiàn)室上速節(jié)）。口服心律平450～600mg/d，分～3次可以預(yù)防再發(fā)。
（四）溴芐胺 當(dāng)首選的一線(xiàn)藥物無(wú)效，可試用溴芐胺。它延長(zhǎng)心肌不應(yīng)期，提高室顫閾值，有協(xié)助電轉(zhuǎn)復(fù)成功的作用。但是它有明顯的副作用，溴芐胺阻斷交感神經(jīng)，開(kāi)始用藥時(shí)神經(jīng)末端兒茶酚胺被釋放使血壓上升，過(guò)后血壓又下降，在兒茶酚胺增多時(shí)可能誘發(fā)室性異位搏動(dòng)。常用劑量為5～10mg/kg，稀釋后緩慢靜注（用10～20min），必要時(shí)可以重復(fù)給藥。
（六）β受體阻滯劑 對(duì)運(yùn)動(dòng)或竇律快速伴有交感張力過(guò)高狀況時(shí)易發(fā)的室速，心得安、氨酰心安、美多心安等β受體阻滯劑可能控制其發(fā)作。當(dāng)上述各種藥物無(wú)療效時(shí)可以合并用藥，ⅠA型加ⅠB型或ⅠC型，或與β受體阻滯劑、Ⅲ型藥物同用（藥物分類(lèi)型法見(jiàn)心臟病藥物章）。
（七）維拉帕米 近年來(lái)發(fā)現(xiàn)部分病人，各種藥物無(wú)效但對(duì)維拉帕米有效，使用方法同室上速。這部分室速的機(jī)制可能與觸發(fā)活動(dòng)（依賴(lài)鈣離子濃度）有關(guān)，故鈣拮抗劑可控制發(fā)作。
近年來(lái)開(kāi)展電生理-藥理學(xué)方法，能在較短時(shí)間內(nèi)選到有效的藥物。用程序刺激法誘發(fā)與臨床發(fā)作相似的室速，當(dāng)時(shí)給藥就可以觀察療效，是終止發(fā)作，是預(yù)防誘發(fā)，或是無(wú)效。以不能再誘發(fā)或不再發(fā)生持續(xù)性室速為有效，繼續(xù)改為口服長(zhǎng)期使用有預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。電生理檢查在急診時(shí)不易進(jìn)行，若是藥物控制不滿(mǎn)意，心內(nèi)安置的導(dǎo)管可用程序刺激以終止室速。
有一種特殊類(lèi)型的、惡性的室性心動(dòng)過(guò)速，其QRS波群形態(tài)多變，波群尖端上下翻動(dòng)，也稱(chēng)為“尖端扭轉(zhuǎn)性室速”（圖20-6）。這種室速往往發(fā)生于Q-T間期延長(zhǎng)：家族性Q-T間期延長(zhǎng)綜合征，藥物尤其是抗心律失常藥如奎尼丁、普魯卡因酰胺、乙胺碘呋酮，甚至包括利多卡因都可能誘發(fā)。臨床上低血鉀、低血鎂、心動(dòng)過(guò)緩、心肌缺血或炎癥，及急性中樞神經(jīng)病變都可能是誘因。
圖20-6 尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速
尖端扭轉(zhuǎn)室速的心電圖上可見(jiàn)不規(guī)則的QRS波群，增寬或不明顯增寬，頻率160～300次/min，Q-T間期延長(zhǎng)，誘發(fā)的室早落在T波在下降支，QRS波群尖端時(shí)而朝上時(shí)而朝下。往往發(fā)作連續(xù)3～20個(gè)搏動(dòng)，間以竇性搏動(dòng)。由于頻率過(guò)快可伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的癥狀，甚至心、腦缺血形象。持續(xù)發(fā)作控制不滿(mǎn)意可能發(fā)展為室顫。
扭轉(zhuǎn)性室速用電轉(zhuǎn)復(fù)治療只能暫時(shí)奏效，過(guò)后仍要復(fù)犯。常用的抗心律失常藥物效果并不滿(mǎn)意，ⅠA型藥物中如奎尼丁、普魯卡因酰胺、雙異丙吡胺等有可能加重Q-T的延長(zhǎng)，所以一般避免使用。
伴有低血鉀時(shí)可用靜脈點(diǎn)滴稀釋后的氯化鉀，可以減輕發(fā)作。硫酸鎂與氯化鉀合用，協(xié)助細(xì)胞鈉-鉀泵將鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，也可以單獨(dú)應(yīng)用控制扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)作。25%硫酸鎂20ml加入5%～10%葡萄糖100ml中以20～25滴/min的速度靜脈點(diǎn)滴，過(guò)6～8h還可重復(fù)應(yīng)用。
異丙腎上腺素靜脈點(diǎn)滴可加快竇律，縮短Q-T間期，有利于奪獲心室，減少發(fā)作。靜脈點(diǎn)滴2～8μg/min，開(kāi)始小劑量，每5min左右增多1μg。異丙腎上腺素的副作用是加快竇性心律，誘發(fā)室性早搏，擴(kuò)張周?chē)苁寡獕合陆?，及增加心肌耗氧量。因此在用藥期間要監(jiān)測(cè)血壓、心電圖。
先天性Q-T間期延長(zhǎng)綜合征的機(jī)理是雙側(cè)心臟交感神經(jīng)不平衡。右側(cè)張力弱及（或）左側(cè)張力過(guò)亢，致使出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)室速。給以β受體阻滯劑長(zhǎng)期口服有預(yù)防作用。獲得性藥物或電解質(zhì)紊亂造成的扭轉(zhuǎn)性室速，清除誘因就可以不再?gòu)?fù)犯。
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