急診醫(yī)學(xué)/陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速
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室上速包括陣發(fā)性房性和交接區(qū)性心動(dòng)過速，實(shí)際從心電圖上難以區(qū)分，現(xiàn)今統(tǒng)稱為室上速。室上速的發(fā)生機(jī)制有折返激動(dòng)和自律性增高兩大類。折返激動(dòng)可以發(fā)生在竇房結(jié)與心房之間、心房內(nèi)、房室結(jié)內(nèi)及房與室之間。后兩種近返占室上速的90%以上，是急診常見的一種心律失常。前兩種折返，及自律性增高者不及10%，而且頻率不是極快或者不是持續(xù)性的，不經(jīng)常促使患者去急診就醫(yī)。
房室結(jié)內(nèi)折返是房室結(jié)內(nèi)存在兩條電生理性能不同的途徑：一條快徑，傳導(dǎo)快速但相對(duì)不應(yīng)期較長；另一條慢徑，傳導(dǎo)緩慢但相對(duì)不應(yīng)期較短（圖20-3A）。正常時(shí)激動(dòng)從快徑下傳。若激動(dòng)提早下傳遇到快徑不應(yīng)，激動(dòng)于是從慢徑下傳。當(dāng)激動(dòng)傳到慢徑遠(yuǎn)端時(shí)快徑已脫離了不應(yīng)期，激動(dòng)便可以通過快徑逆行傳到心房。此時(shí)慢徑也已脫離不應(yīng)期，激動(dòng)得以再次經(jīng)慢徑下傳，周而復(fù)始形成折返性心動(dòng)過速。房室間折返的途徑最常見于房室間旁路（或附加肌束）和正常傳導(dǎo)系統(tǒng)，及心房和心室（圖20-3B）。顯性房室旁路，心電圖表現(xiàn)為預(yù)激綜合征（短P-R間期和△波）。隱性旁路心電圖上無特殊表現(xiàn)，與正常無異，但是旁路仍有逆行傳導(dǎo)的功能，而且近年來發(fā)現(xiàn)并不少見。室上速發(fā)作時(shí)，多數(shù)情況下激動(dòng)由正常傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，從帝路逆行上傳，QRS波群時(shí)間正常。約有10%在心動(dòng)過速時(shí)激動(dòng)從旁路下傳到心室，再由正常傳導(dǎo)系統(tǒng)遞傳到心房，此時(shí)的QRS波群寬大畸形，系心室完全預(yù)激。旁路折返室上速Q(mào)RS波群窄的稱為正向傳導(dǎo)性，QRS波群寬的為逆向傳導(dǎo)性。
圖20-3 房室結(jié)內(nèi)及房室間折返性室上速的示意圖
室上速發(fā)生和終止都是突然的，這個(gè)特征有助于正確診斷。心動(dòng)過速頻率150～240次/min，很是勻齊。從心電圖上不易區(qū)分房室結(jié)內(nèi)抑是房室旁路的折返（在QRS波群正常時(shí)）。房室結(jié)折返的室上速頻率167～190（平均178）次/min，旁路折返者為187～214（平均201）次/min。結(jié)內(nèi)折返的逆行P波埋在心室波群內(nèi)不能查見，而旁路折返的逆行P波緊跟在R波之后，仔細(xì)觀察常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，往往能在某些導(dǎo)聯(lián)中見到倒置的P波。室內(nèi)差異性傳導(dǎo)在旁路折返時(shí)也比結(jié)內(nèi)折返遠(yuǎn)為多見，因此QRS波群呈束支傳導(dǎo)阻滯圖形。若有正常圖形的心動(dòng)過速作比較，出現(xiàn)束支阻滯圖形時(shí)心率減慢（心動(dòng)過速周期延長30ms以上）提示同側(cè)旁路。偶爾在房室結(jié)內(nèi)折返心速時(shí)出現(xiàn)2：1房室傳導(dǎo)阻滯，但在旁路折返中絕對(duì)不會(huì)有房室阻滯而心動(dòng)過速仍持續(xù)不止（圖20-4）。
圖20-4A 房室結(jié)內(nèi)折返室上速心電圖
圖20-4B 旁路折返室上速心電圖
逆向傳導(dǎo)折返性室上速，QRS波群寬大、勻齊，與室性心動(dòng)過速的心電圖往往難于鑒別。
室上速的處理也是決定于血液動(dòng)力學(xué)的狀態(tài)。在器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上又發(fā)生了室上速，病人耐受差。逆向傳導(dǎo)室上速中心室激動(dòng)順序完全不正常，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響較大，同時(shí)有可能演變?yōu)?a href="/w/%E5%BF%83%E5%AE%A4%E7%BA%A4%E9%A2%A4" title="心室纖顫">心室纖顫。因此在血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定時(shí)宜選用直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)，迅速終止室上速。一般所需電量在100Ws上下。
多數(shù)室上速發(fā)生于無器質(zhì)性病變的心臟，血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，即使有輕度胸悶、胸痛或輕度心臟失代償的現(xiàn)象，也無需立即直流電轉(zhuǎn)復(fù)，可試用下列治療措施。
（一）刺激迷走神經(jīng) 這種方法簡便、易行，往往最先采用。其中以頸動(dòng)脈竇按壓和乏薩瓦（Valsava）動(dòng)作效果較好。壓迫眼球可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜剝離，目前已較少采用。久犯的患者常自行引吐或蹲踞憋氣試圖終止發(fā)作。
壓迫頸動(dòng)脈竇時(shí)，病人取臥位或半臥位，以免發(fā)生暈厥。在約與甲狀軟骨上緣同一水平摸得頸動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處用手指按壓。先壓右側(cè)，如無效，數(shù)分鐘后再按壓左側(cè)，不可雙側(cè)同時(shí)按壓。每次按壓不宜長過5s，并應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)測，一旦心率減慢則立即停止。年齡超過75歲，有過腦血管病變者禁用此法。壓迫頸動(dòng)脈竇改變了血管內(nèi)壓力，壓力升高的信息傳遞到心臟抑制中樞，反射性地增強(qiáng)了迷走神經(jīng)張力。乏氏動(dòng)作為會(huì)厭緊閉用力呼氣，使肺內(nèi)和胸膜腔內(nèi)壓力上升，肺內(nèi)壓力上升更多些。壓力升高刺激了張力感受器，引起迷走反射減慢心率。另外在用力呼氣胸內(nèi)壓力升高時(shí)回心血量減少，動(dòng)脈血壓及心搏出量也下降，一旦憋氣動(dòng)作停止，回心血量驟然增多，動(dòng)脈血壓突然上升，反射性地增強(qiáng)了迷走神經(jīng)興奮性。
興奮迷走的措施一方面治療心動(dòng)過速，另外有鑒別作用。只有室上速可以因興奮迷走而突然終止，而其他快速心律失常或無反應(yīng)或逐漸減慢心率。
（二）升壓藥物 升壓藥物可以提高血壓反射性地增加迷走張力。應(yīng)注意升壓藥物僅能用于沒有心、腦血管疾病者。一般當(dāng)收縮壓升高到21.3kPa(160mmHg)時(shí)心動(dòng)過速常可終止,升壓不宜過高。可選用的升壓藥有美速克新命（一次靜注不宜超過15mg）、阿拉明、多巴胺、去甲腎上腺素及苯腎上腺素（5mg溶于50ml生理鹽水緩慢靜脈注射，使血壓升到4.0～5.3kPa）。升壓藥還可以和抗心律失常藥物同用，以提高療效。
（三）抗心律失常藥物 窄QRS波群的室上速，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，異搏停是最有效的藥物，可終止95%的發(fā)作。首次靜脈推注劑量為5～10mg(0.1mg/kg體重)。初始的5mg可以稍快地推入，以后的劑量應(yīng)按1mg/min的速度推進(jìn)。多數(shù)發(fā)作于2～3min內(nèi)奏效，無效時(shí)過15min再重復(fù)5～10mg。推注過程中監(jiān)測心律，心動(dòng)過速終止則停止注射。異搏停劑量過多，推注過快，可引起嚴(yán)重的竇性停搏，房室傳導(dǎo)阻滯，及血壓降低。已有血壓編低的患者不宜選用維拉帕米，但是在升壓之后仍不終止時(shí)可合用，往往能使心動(dòng)過速迅速停止。合并輕度心功能障礙而血壓正常者，維拉帕米并不禁忌，因?yàn)樗幬镅杆俳K止發(fā)作反而有利于心功能的恢復(fù)。
西地蘭0.4～0.6mg，或心得安0.1～0.15mg/kg體重靜脈注射（1mg/min的速度）可以終止心動(dòng)過速，或減慢心室率。
心律平是近年用于臨床有效的藥物，可用70mg溶于葡萄糖液中，5min內(nèi)緩慢推入靜脈。無效時(shí)，于20～30min后可重復(fù)注射。必要時(shí)還可注入第3個(gè)mg。心律平半減期短無蓄積作用，相對(duì)安全，但它有致室律失常的副作用。
乙胺碘呋酮5mg/kg緩慢靜脈推注，其終止心動(dòng)過速的有效率約50%。但長期口服預(yù)防再犯的效果良好。
三磷酸腺苷20mg快速靜注可迅速終止發(fā)作，其有效率與維拉帕米同。但該藥副作用多，可致血壓下降，竇性心動(dòng)過緩，及異位室性搏動(dòng)等。所幸此藥半減期極短，副作用消失也快。
（四）電生理方法 由于90%以上室上速為折返性質(zhì)，給以程序刺激延長折返途徑中某一段組織的不應(yīng)期，使再傳來的激動(dòng)無法如期通過，從而中止發(fā)作。
經(jīng)皮靜脈穿刺插入電極導(dǎo)管放置在右房或右室尖部，給以短于心動(dòng)過速周期50ms左右的脈沖，連續(xù)3～10次刺激往往能終止發(fā)作。短陣突發(fā)刺激或持續(xù)10～20s的超速刺激也可奏效。
經(jīng)食管左房調(diào)搏方法簡便，可廣泛應(yīng)用。從患者鼻孔插入電極導(dǎo)管。成人插入深度為35～40cm。選擇食管電圖上房波振幅最高的部位進(jìn)行程序刺激，容易奪獲心房，達(dá)到治療的目的。程序刺激電壓20～40V，脈沖寬度10ms，方法如心內(nèi)。
電灼希氏束區(qū)或房室旁路是在電生理檢查基礎(chǔ)上開展的新治療，有待積累更多的經(jīng)驗(yàn)后可能用于急診治療。
參看
 常見急診心律失常的診斷和治療 | 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（室速）及扭轉(zhuǎn)型室速  |
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