急診醫(yī)學(xué)/輸血用量及各種制劑的選擇

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急診醫(yī)學(xué)

血液系統(tǒng)疾病急診
- 輸血
  - 失血時(shí)血液動(dòng)力學(xué)的變化
  - 治療失血所用血液制品及其他制劑的特點(diǎn)
  - 輸血途徑
  - 輸血用量及各種制劑的選擇
  - 急診時(shí)需輸血治療的幾種主要病癥
  - 輸血副作用與防治要點(diǎn)
  - 嚴(yán)重溶血性輸血反應(yīng)的急診處理
  - 輸血展望

急診中輸血用量及各種制劑的選擇并無(wú)固定公式，主要取決于病人血容量丟失程度與速度及其對(duì)治療的反應(yīng)。失血量估計(jì)有時(shí)是較困難的，特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)創(chuàng)傷及閉合創(chuàng)傷時(shí)，而血壓、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積在失血初期并不能如實(shí)反映失血量。因而必須嚴(yán)密觀察，應(yīng)以需要多少就補(bǔ)多少為原則，既需早期而有效地糾正低血容量，也需避免發(fā)生心力衰竭和肺水腫，隨時(shí)調(diào)整速度與用量。

一、失血量約占總血量20%（1000ml）以下

可單用電解質(zhì)溶液來(lái)恢復(fù)血容量，不必輸血。

二、失血量約為總血容量的20%～40%

或原有貧血者，則首先應(yīng)用電解質(zhì)溶液、膠體液（血漿或右旋醣酐）使其血容量恢復(fù)后，輸用濃集紅細(xì)胞。紅細(xì)胞用量可按每輸4ml紅細(xì)胞壓積60%的濃集的紅細(xì)胞可使血紅蛋白上升10g/L來(lái)估計(jì)。若用全血，則按每輸500ml全血增加血紅蛋白8～12g/L來(lái)計(jì)算。要求其最終血紅蛋白在100～110g/L左右（紅細(xì)胞壓積達(dá)30%以上）。電解質(zhì)溶液、膠體液與血液使用量之比例為3：1：0.5。

三、若出血量超過(guò)40%

均伴有休克癥狀。此時(shí)機(jī)體已處于缺氧狀態(tài)，酸中毒、血液淤滯與濃縮已成為主要矛盾，必須要用5%碳酸氫鈉溶液及晶體液快速推入（例如可用3000ml電解質(zhì)液，1000ml6%右旋糖酐，400ml5%白蛋白液或血漿）擴(kuò)充血容量以補(bǔ)充細(xì)胞外液，在此基礎(chǔ)上輸用2～4單位濃集紅細(xì)胞（450ml全血中所分離的紅細(xì)胞為1單位），或全血1000ml。其電解質(zhì)溶液、膠體液及血液用量之比為3：1：1。

四、血容量減少80%～90%的特大出血

此時(shí)常伴有明顯凝血因子損失，血小板減少70%或更多。除用晶體液、膠體液擴(kuò)容外，每失400ml血量，就應(yīng)輸用1單位紅細(xì)胞與200ml血漿，按我國(guó)現(xiàn)狀輸用500ml新鮮全血更為現(xiàn)實(shí)，必要時(shí)還須加用濃集血小板。其電解質(zhì)液、膠體液及血液用量之比為3：1：1.5～2或以上。

至于輸血速度可根據(jù)血壓變動(dòng)粗略地計(jì)算：當(dāng)血壓為12.0kPa（90mmHg）時(shí)，1h內(nèi)可輸血500ml，10.7kPa（80mmHg）時(shí)可為1000ml，8.0kPa（60mmHg）時(shí)可達(dá)1500ml，需加壓輸血時(shí)，每分可達(dá)100ml。

輸血、輸液已夠，血容量已恢復(fù)的指標(biāo)是血壓上升，皮膚溫暖、紅潤(rùn)，周?chē)?a href="/w/%E9%9D%99%E8%84%89" title="靜脈">靜脈充盈良好，尿量每小時(shí)增至30～50ml，血細(xì)胞壓積接近正常。但有時(shí)在已輸用較多液體與血液，且能確定無(wú)進(jìn)一步出血情況下，血壓仍未上升時(shí)，要肯定是過(guò)量還是不足，應(yīng)以中心靜脈壓作為參考。

表43-1 血壓、中心靜脈壓及輸血、輸液量之關(guān)系

血　壓	中心靜脈壓	輸血、液量	處　理
上升	上升至正常	足夠	維持
不上升	低于正常	不足	加快輸入
不上升	高于正常	？	治療心力衰竭

此表摘自黎鰲等主編：創(chuàng)傷治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，1980。

表43-1的第3種情況用毒毛旋花甙K或異丙基腎上腺素等藥物治療后，若血壓上升，表明輸液量已夠；反之，則說(shuō)明液量未達(dá)到要求，仍需輸液、輸血。單純根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量仍不完善，因其不能反映左心室負(fù)荷，臨床上可見(jiàn)到部分患者已出現(xiàn)肺水腫，但其中心靜脈壓并未上升現(xiàn)象，故有條件時(shí)，應(yīng)同時(shí)測(cè)定肺動(dòng)脈壓或毛細(xì)血管楔壓。