急診醫(yī)學(xué)/輸血副作用與防治要點(diǎn)
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血液與血液成分的合理應(yīng)用，可極大地提高輸血的療效與節(jié)約血源。但輸血畢竟是在異體間進(jìn)行，且血液制品從采集至輸入患者體內(nèi)一系列過程中，各個(gè)環(huán)節(jié)稍有疏忽，即可產(chǎn)生輕重不等的不良反應(yīng)。隨血液及血液制品不斷推廣應(yīng)用，輸血反應(yīng)已引起廣泛注意。
一、急診輸血中常見的不良反應(yīng)及防治
（一）輸用全血
1.發(fā)熱反應(yīng) 是最常見的輸血反應(yīng)之一。主要特征為輸血后15min至1h內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，繼則高熱，體溫可高達(dá)38～41℃。有些病人伴有惡心、嘔吐、皮膚潮紅，但血壓無明顯變化。反應(yīng)持續(xù)15～60min，然后逐漸好轉(zhuǎn)，數(shù)小時(shí)后完全消退。在昏迷及全身麻醉下，發(fā)熱反應(yīng)常不顯著。一旦發(fā)現(xiàn)此癥狀，首先應(yīng)鑒別是一般發(fā)熱反應(yīng)還是由于白細(xì)胞引起同種免疫反應(yīng)，抑系輸入細(xì)菌污染血或溶血反應(yīng)的一種表現(xiàn)。仔細(xì)詢問病史及體格檢查有助于診斷。出現(xiàn)此反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血、觀察，并予保暖、抗組胺藥物等對(duì)癥處理，高熱時(shí)應(yīng)予物理降溫。為預(yù)防此反應(yīng)，若時(shí)間與條件許可，應(yīng)盡量用濃集紅細(xì)胞，甚至洗滌紅細(xì)胞。
2.過敏反應(yīng) 癥狀以蕁麻疹、眼面部血管神經(jīng)性水腫為特征的稱過敏反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可有皮膚潮紅、廣泛皮疹，甚至會(huì)厭水腫、支氣管痙攣及過敏性休克。表現(xiàn)為蕁麻疹者可單用抗組胺藥物治療；遇中、重度者則應(yīng)加用腎上腺素與腎上腺皮質(zhì)激素；用升血壓藥及鎮(zhèn)靜藥等抗休克；有會(huì)厭水腫者應(yīng)作氣管切開以防窒息。過敏反應(yīng)主要是由血漿中存在抗IgA抗體所致。若能事先了解患者輸血史，除加用腎上腺皮質(zhì)激素外，應(yīng)避免使用血漿，改用血漿代用品。
3.輸血性溶血反應(yīng) 發(fā)生此種反應(yīng)大多系A(chǔ)BO血型不合輸血所致，其次為Rh系統(tǒng)血型及ABO系統(tǒng)以外血型不合輸血，亦有部分為輸入質(zhì)量不高之同型血，或血中加入高滲或低滲溶液等引起。病人可有典型溶血性輸血反應(yīng)癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心悸、胸痛、腰背痛、呼吸困難；亦可僅有以廣泛滲血及凝血障礙為主要表現(xiàn)；更有以突然發(fā)生休克為唯一癥狀者。
應(yīng)對(duì)每例需輸血患者盡可能了解其輸血史：輸血次數(shù)、頻度、量及不良反應(yīng)類型。若是婦女，要了解妊娠史。如患者有過溶血性輸血反應(yīng)史，而目前又非輸血不可，應(yīng)仔細(xì)檢查核對(duì)受血人血型，檢查的血型系統(tǒng)越全面越好。另外還應(yīng)檢查受血者血清中有無本身所缺乏的血型抗原的相應(yīng)抗體。若情況緊急，不允許等待時(shí)，可輸用O型濃集紅細(xì)胞。
4.輸入細(xì)菌污染血的反應(yīng) 臨床表現(xiàn)取決于細(xì)菌、毒素種類和進(jìn)入人體的數(shù)量。輕者以發(fā)熱為主，重則為高熱、發(fā)紺、休克。確診根據(jù)剩余血作直接涂片檢查細(xì)菌，或作培養(yǎng)（包括受血人的靜脈血）。涂片陰性不能否定診斷。治療不應(yīng)等待化驗(yàn)結(jié)果，而應(yīng)立即開始。原則是抗感染，抗休克，防止DIC與腎功能衰竭。對(duì)輸血用具、輸血過程應(yīng)實(shí)行嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，加強(qiáng)血庫血液貯存質(zhì)量監(jiān)測，以防此類反應(yīng)發(fā)生。
5.循環(huán)負(fù)荷過重——肺水腫 患者常有重度呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咯大量白色或粉紅色泡沫痰、心率快、雙肺滿布哮鳴音及濕啰音。常發(fā)生于大量輸血時(shí)，尤其在輸入大量擴(kuò)容劑后又快速輸血，或原有心功能不佳，或存在可致心功能不全因素，如原有嚴(yán)重貧血、心肌變性等。治療為停止輸血、輸液，取坐位，予強(qiáng)心劑、利尿劑及保暖措施。若無效可考慮放血或用血管擴(kuò)張劑。若能以中心靜脈壓及肺動(dòng)脈壓或毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測，據(jù)以擬定輸血液量，可預(yù)防本反應(yīng)。
6.大量輸血可能出現(xiàn)的輸血反應(yīng) 在遇有特大出血常采用大量輸血療法，所謂大量輸血是一次連續(xù)輸血量相當(dāng)其血容量之1/2。用ACD液保存之庫血各種血細(xì)胞與血漿成分在質(zhì)與量上發(fā)生了一系列變化，大量輸入這種全血，不僅會(huì)增加一般輸血反應(yīng)機(jī)會(huì)，還可能出現(xiàn)其他合并癥。表43-3示大量快速輸血時(shí)可能出現(xiàn)的合并癥。
表43-3 大量快速輸血可能發(fā)生的合并癥
| 1.血容量的急劇改變，血容量過度增加，引起心力衰竭及肺水腫 2.出血傾向 3.高鉀血癥 4.低溫 5.肺血管微栓塞 6.CAD抗凝血引起的問題，枸櫞酸鹽中毒、血液酸化 7.輸入庫血可能產(chǎn)生的其他不良影響 |
（二）預(yù)防
1.了解病史 輸血前應(yīng)盡量了解受血者病情，包括心、肺、肝、腎功能。
2.作好配血 除受血人與各供血者的血液需進(jìn)行交叉配血外，各個(gè)供血員之間也應(yīng)進(jìn)行交叉配血。
3.嚴(yán)密觀察 輸血前、后及輸血中都要密切觀察心率、呼吸、血壓、肺呼吸音、頸靜脈充盈度，最好監(jiān)測中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)了解有無循環(huán)負(fù)荷過重問題，加壓輸血時(shí)應(yīng)有人護(hù)理。
4.輸用ACD保存液之庫存血 應(yīng)用25～40μm過濾網(wǎng)除去微小凝塊。每輸2000ml血作一次血小板計(jì)數(shù)、二氧化碳及pH測定，每輸1500～2000ml血加用500ml新鮮血，每輸500ml庫存血給予3單位血小板。
5.電解質(zhì)與酸堿平衡 嚴(yán)重肝病、休克，每3000ml ACD血予1g鈣劑；隨時(shí)測定血清中鉀離子，當(dāng)有鉀離子減低又有尿時(shí)應(yīng)予補(bǔ)鉀；有酸中毒時(shí)，每輸2000ml庫血予碳酸氫鈉3～4g。
6.冷藏血加溫 若需以每分鐘100ml之速度加速輸入3000ml以上冷藏血時(shí)，應(yīng)預(yù)先加溫。目前對(duì)冷藏血加溫方法，在安全性、可靠性方面作了很大改進(jìn)。最近國外采用了一種快速高溫溫血輸入法。此法是將新鮮濃集紅細(xì)胞（紅細(xì)胞壓積為75%，取自當(dāng)天采集之全血）加入50～60℃生理鹽水，使紅細(xì)胞壓積與全血相等。此法可使血液溫度達(dá)29～34℃，符合輸血要求。經(jīng)臨床實(shí)踐，未見有溶血反應(yīng)發(fā)生。唯試用時(shí)間尚短，輸入之紅細(xì)胞功能及生存期情況尚待進(jìn)一步觀察。
二、血液成分輸入之副作用及治療
（一）濃集紅細(xì)胞 輸注后出現(xiàn)之反應(yīng)與全血者相似，但發(fā)熱、過敏反應(yīng)略少，循環(huán)負(fù)荷過重亦較輕；然大量紅細(xì)胞輸入，而不適當(dāng)補(bǔ)充陳舊血漿或血漿代用品，會(huì)使血漿中易變性的成分缺乏，特別是凝血因子不足，可引起出血傾向。
（二）血漿 輸入之主要副作用為過敏反應(yīng)，亦可因混入多量紅細(xì)胞而致溶血反應(yīng)。
（三）血小板
1.輸注所致特殊反應(yīng) 除在室溫中進(jìn)行制備而易引起細(xì)菌污染外，輸注時(shí)易有①一時(shí)性高血壓，此系在濃集血小板制備過程中，血小板受損，釋放出5-羥色胺等血管活性物質(zhì)所致。此時(shí)可伴有局部血管痙攣，以致輸液不暢。②若以往患者曾反覆多次輸用HLA不配型之血小板，則可產(chǎn)生同種血小板抗體，輸入后血小板不僅不能上升反有下降，并伴有粒細(xì)胞減低，一般持續(xù)4天左右。③輸血后血小板減少性紫癜，此反應(yīng)發(fā)生率不高，嚴(yán)重時(shí)亦可死亡。
2.治療
（1）由于5-羥色胺在血中存留時(shí)間短暫，高血壓是暫時(shí)的，一般不必用5-羥色胺對(duì)抗劑（如賽庚啶）治療；但若血壓升高又有顱內(nèi)出血危險(xiǎn)時(shí)，亦可考慮給予降壓藥。
（2）若有血小板下降現(xiàn)象，應(yīng)給予HLA相配之血小板，若有困難，可應(yīng)用同胞兄弟或姐妹之血小板。
（3）輸用血小板中含有較多紅細(xì)胞時(shí)應(yīng)用ABO血型檢查及交叉配血，必要時(shí)也需作紅細(xì)胞不全抗體檢查。
（4）若輸血后紫癜發(fā)作較輕時(shí)，可用腎上腺皮質(zhì)激素治療，若較重則可采用換血治療。
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