急診醫學/腫瘤所引起的陰道出血
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婦科腫瘤，不論良性或惡性，可表現不同程度的陰道出血，出血危及患者健康和生命而需緊急處理者，有以下腫瘤。
一、子宮頸癌
（一）組織發生 根據組織發生，宮頸癌可發生于宮頸管內柱狀上皮或宮頸陰道部鱗狀上皮，前者為宮頸腺癌，較少見，約占宮頸癌的5%；后者為宮頸鱗癌，最常見，占宮頸癌的95%。
宮頸癌的發生，經歷著緩慢而漸進的發展過程，正常上皮→單純性增生→不典型增生→原位癌→浸潤癌。
（二）大體類型 早期宮頸癌常見為糜爛狀或顆粒狀突起，觸之易出血，其后根據腫瘤生長方向，大體表現主要有以下三種類型。
1．外生型 腫瘤自宮頸表面向外生長，呈乳頭狀或菜花樣突起，質脆，易出血。
2．內生型或結節浸潤型腫瘤向宮頸管壁內浸潤，使宮頸增粗變大，宮頸外口常較光滑，宮旁浸潤和盆腔淋巴結轉移的機會較外生型要多，臨床癥狀出現較晚。
3．潰瘍型 上述兩種類型，腫瘤壞死脫落后形成空洞，形如火山噴口狀，容易發生感染和出血。
（三）臨床表現宮頸癌的主要癥狀是陰道排液和出血，其表現形式和程度與病程早晚和腫瘤的大體類型有關。
1．陰道排液 大多數宮頸癌病例有不同程度的陰道分泌物增加，早期由于宮頸腺體分泌亢進，表現為粘液樣白帶，隨著病程的發展及繼發感染，白帶呈米湯樣或膿血性，有惡臭。
2．陰道流血 宮頸癌早期表現為白帶帶血或性交后出血，隨著腫瘤的發展，出血反覆發作，量時多時少，腫瘤脫落或侵蝕大血管后，可引起大量的致命的陰道出血。
3．腫瘤浸潤或壓迫盆腔器官所引起的癥狀 如盆腔神經受侵或受壓迫時可引起疼痛；血管或淋巴回流受阻可致下肢腫脹和疼痛；膀胱或輸尿管受累可引起尿頻、尿痛或血尿、尿閉及尿毒癥；直腸受累時，常有里急后重、便血或排便困難。晚期病例，因反覆出血及長期消耗，有惡病質表現。
（四）診斷 早期宮頸癌因缺乏典型的癥狀和體征，往往在普查時發現。對有陰道不規則出血或陰道排液的婦女，特別是絕經期前后的婦女，應考慮有宮頸癌的可能，盆腔檢查時要仔細觀察宮頸情況，作陰道細胞學檢查，對可穎處進行活體組織檢查，必要時在陰道鏡檢查下指導活檢。晚期宮頸癌因具有典型的癥狀和體征，診斷多無困難。盆腔檢查時應注意宮頸的質地、大小，陰道穹窗深淺及彈性改變。此外，應常規進行三合診檢查，以確定病變范圍，進行正確臨床分期。
（五）處理 如上所述，宮頸癌病例均表現有不同程度的陰道出血，對可疑病例，進行盆腔檢查時，應先作指診，了解宮頸情況及腫瘤大體類型，陰道有無浸潤。放入窺器時動作要輕柔，以免碰傷瘤組織引起大量出血，如腫瘤破潰出血較多，則弄清出血部位后，進行紗布填塞，壓迫止血。
宮頸癌的治療主要是放射治療和手術治療，原位癌或早期浸潤癌可行子宮切除，浸潤癌（Ⅰb，Ⅱa）可行廣泛性子宮切除和盆腔淋巴經清除術。對Ⅱb期以上的宮頸癌則不宜手術切除，采用放射治療。
如無手術條件，各期浸潤癌均可進行放射治療，效果亦好。
二、惡性滋養細胞腫瘤陰道轉移
惡性滋養細胞腫瘤的特點之一是轉移發生早而廣泛。陰道轉移較為常見，根據北京協和醫院資料分析（1949～1975年），429例絨癌中有陰道轉移119例（27.7%）；441例侵殺蟲劑性葡萄胎中有陰道轉移70例（15.5%）。
（一）形成機制陰道轉移瘤的形成是由于子宮內原發瘤細胞侵入子宮靜脈，逆行遷徙至陰道靜脈內，先在靜脈內形成瘤栓，繼而發展成為陰道轉移瘤。由于陰道前壁的靜脈叢多于后壁，而靜脈的末梢又集中在陰道口。因此陰道轉移瘤多見于陰道前壁，尤以尿道口為多，轉移瘤多位于陰道粘膜下。
（二）臨床表現 陰道轉移瘤可以單發，亦可多發，但以單發為多見。轉移部位最常見于陰道前壁，尤多見于尿道口。左右兩側發生機會無明顯差異。位于陰道頂部的轉移瘤多數由宮旁或盆腔轉移瘤向下擴展而成。
陰道轉移瘤的大小不一，一般直徑為2～3cm，大的如雞蛋大，小的如綠豆大，但位于陰道頂端的轉移瘤可以很大。
陰道轉移瘤小而未破潰的，陰道粘膜往往無異常所見，僅在指診中可捫及陰道壁粘膜下有小結節。大而行將破潰的結節則表面粘膜變薄，轉移瘤透過粘膜而呈紫藍色結節。已破潰者則可見轉移瘤向外突出，常伴有不等量的出血，多時可致病人休克。破潰的結節易于感染，分泌物血性而有臭味。
（三）疹斷 陰道轉移瘤的診斷，一般無困難，在常規陰道檢查中可發現。檢查時應先作指診，仔細探摸陰道四壁，探到轉移留后，要注意其部位、大小、個數，表面是否破潰，診查指套上有無血液等。檢查動作要輕，以免發生破潰出血。一般指診發現轉移瘤后，無需再用窺器檢查，如必要時，則需注意把窺器輕輕插入，以防盲目插入引起轉移瘤破潰出血。
（四）處理 根據轉移瘤是否破潰出血，采用不同的處理方法。
1．轉移瘤尚未破潰 如陰道轉移瘤尚未破潰，則可采用5氟脲嘧啶（5Fu）靜脈點滴的用藥方法，劑量為28～30mg/kg，加于5%葡萄糖液500ml中，緩慢靜脈點滴8～10h，每日1次，10天為一療程，療程間隔兩周。采用上述方法，多數轉移瘤均自然消失。如效果不好時，可加用5Fu轉移瘤內注射。用量按轉移瘤大小決定，常用量為5～10ml（未稀釋之5Fu），隔2～3天1次，至轉移瘤明顯縮小為止。行局部注射時要注意：①嚴格遵守無菌操作，以免發生感染；②從健康部位進針，并經常改變進針部位，以免因反覆穿刺而引起表面破損；③每次注射藥量不可過大，以免腫瘤內張力過大促致腫瘤擴散。
2．轉移瘤已破潰可先用紗布條填塞，并開始靜脈點滴5Fu。填塞前應做好靜脈輸液并配好血備用。紗布條填塞止血時應注意：①先用指診弄清轉移瘤的部位，將陰道后壁牽開，確定轉移瘤出血部位，切忌不知出血部位盲目填塞，擴大破潰面，引起更多出血。②先用方紗一塊，倒上無菌止血藥物（如云南白藥，止血粉）置于破潰出血的轉移結節處，用手指緊壓止血。③在緊壓止血手指的下方有條不紊地填塞紗布條，先將陰道穹窗填滿，然后逐步外填，退出壓迫止血的手指，直填至陰道口，將紗面條緊壓出血處，切忌將紗布只填在陰道口，里面空著，起不到止血的作用。④紗布條填塞24h必須更換，以免填塞過久，引起感染。
惡性滋養細胞腫瘤除陰道轉移可引起嚴重出血外，子宮內原發病灶侵蝕子宮血管或瘤組織壞死脫落亦可引起嚴重出血，一般經積極輸血，全身給用止血藥，同時進行全身化療后，出血多可控制。如經上述處理無效，出血危及患者健康者，應及時切除子宮。
三、子宮肌瘤
子宮肌瘤是盆腔最常見的腫瘤，也是人體最常見的良性腫瘤，文獻報道年逾35歲以上的婦女，約20%患有子宮肌瘤，因肌瘤小或無臨床癥狀而未被發現。
子宮肌瘤的發生與雌激素有明顯關系，青春期前婦女，很少發生肌瘤。絕經后，卵巢功能衰退，肌瘤隨子宮萎縮而縮小。
（一）病理 子宮肌瘤可分為子宮體肌瘤和子宮頸肌瘤兩大類。前者多見，占肌瘤的95%，后者少見，約占5%。
子宮體肌瘤多發生于子宮肌壁的平滑肌細胞，首先形成壁間肌瘤，隨著肌瘤的生長，向外發展形成漿膜下肌瘤，向宮腔發展形成粘膜下肌瘤。漿膜下肌瘤有時僅有蒂與子宮相連，個別病例，蒂愈來愈細，腫瘤的營養主要來自大網膜或鄰近器官，最終與子宮脫離，形成寄生腫瘤。粘膜下肌瘤逐漸長大后可從宮頸突出于陰道內，甚至突出于陰道口外，嚴重的病例可引起慢性子宮內翻。帶蒂的粘膜下肌瘤，易發生出血、感染。位于子宮側壁的平滑肌瘤，向寬韌帶內生長，形成寬韌帶內肌瘤，將子宮體推向對側。
宮頸肌瘤多發生于宮頸前唇，肌瘤長大后常改變周圍解剖關系，增加手術難度。
肌瘤大小不一，小的僅米粒大， 大的可充滿盆腔，一般為多發，常常是不同類型的肌瘤同時存在。
（二）肌瘤變性 由于肌瘤生長與血液供給之間的矛盾，大多數肌瘤可發生多種退行性變，如玻璃樣變、粘液樣變、囊性變、鈣化，上述變性多無臨床表現。紅色變性多發生于妊娠期或產后，由于血液溢入瘤體，肌瘤呈紅色，肌瘤肉瘤樣變發生率約0.5%。
（三）臨床表現 多數肌瘤無明顯臨床表現，盆腔檢查時始被發現，子宮肌瘤的臨床表現主要是月經改變和壓迫癥狀。
1．改變 表現為經量增多，經期延長，周期縮短，或不規則出血。月經改變，主要根據肌瘤大小及部位而定。子宮壁間肌瘤，由于子宮增大，宮腔面積亦大，同時肌瘤常伴有子宮內膜增生，因而子宮內膜脫落面大，出血較多，又由于肌瘤影響子宮收縮，不能有效的關閉血管斷面，使經量增多或經期延長；子宮粘膜下肌瘤，不僅可引起月經改變，尚可表現不規則陰道出血；漿膜下肌瘤常無月經改變。
2．壓迫癥狀 肌瘤長大至一定程度，對鄰近器官可產生壓迫癥狀，如子宮前壁肌瘤可壓迫膀胱產生尿頻、尿急；子宮后壁肌瘤壓迫直腸，引起排便困難，寬韌帶內肌瘤可壓迫輸尿管引起腎盂積水。
3．腹痛、腹墜 肌瘤一般不產生腹痛，帶蒂漿膜下肌瘤發生蒂扭轉時可引起劇烈腹痛，粘膜下肌瘤突出于宮頸口時亦可有下腹疼痛。肌瘤紅色變性時除腹痛外，并有發熱。大的子宮肌瘤充盈盆腔時，有下腹墜脹感。
（四）診斷 子宮肌瘤的診斷，主要根據盆腔檢查。盆檢時如發現子宮增大，外形不規則，質地較硬，結合病史，不難診斷。但漿膜下肌瘤或肌瘤變性時，在進行診斷時應與卵巢囊腫和附件炎性包塊鑒別。卵巢囊腫和附件包塊一般無月經改變，且與子宮本身關系不密切，遇有困難病例，應行B型超聲或子宮輸卵管造影檢查進行鑒別診斷。
（五）處理 根據患者年齡、肌瘤大小、部位、出血及壓迫癥狀嚴重程度以及有無生育要求而采取不同治療方法。
1．手術治療 如肌瘤較大，子宮大于12周妊娠或月經量多引起貧血或有壓迫鄰近器官癥狀，應行子宮切除。如患者需保留生育功能，亦可地肌瘤剔除術。
子宮頸肌瘤或粘膜下肌瘤應采用手術切除子宮。帶蒂粘膜下肌瘤突入陰道，如蒂部細長，可扭斷蒂部，避免切除子宮。
2．保守治療 如肌瘤無臨床癥狀，體積不大，可定期隨診，每半年復查一次。如月經有改變，可服用甲基睪丸素、婦寧片，減少經量。有時可行診斷性刮宮，不僅可以除外惡性病變，亦可起治療效果。
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