急診醫學/急性腦血管病的診斷
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根據詳細病史和快而準確的體格檢查與神經系統檢查，在臨床鑒別有困難時，還需要作輔助檢查，如腦脊液檢查、頭顱CT掃描和腦血管造影等（見表60－1）。
一、腦出血的診斷要點
①多發生于45～60歲的病人，94.9％病人有高血壓史；②多半在活動中或情緒激動時發病；③起病急、進展快、常以分鐘計，2h內達高峰；④剛發病時常有頭痛、嘔吐，據統計50％～70％病人有嘔吐，是判斷意識障礙病人有無顱內壓增高的重要標志；⑤意識障礙占80％～90％，程度不等，意識障礙越深，預后越差；⑥抽搐約占18％，二便失禁也不少見；⑦可合并眼底視網膜新鮮出血；⑧腰椎穿刺作腦脊液檢查，壓力增高者約56％，血性腦脊液占89％；⑨頭顱CT掃描檢查，早期就可顯示出血灶的高密度區以及腦室的占位效應，對確診的幫助很大，但遲至兩周后檢查，出血灶可能吸收成低密度區，與腦梗死難以鑒別。
表60－1急性腦血管病的鑒別診斷
| 出血性腦血管病 | 缺血性腦血管病 | |||
| 腦出血 | 蛛網膜下腔出血 | 腦血栓形成 | 腦栓塞 | |
| 常見病因 發病年齡 起病形式 誘 因 頭 痛 嘔 吐 昏 迷 偏 癱 腦膜刺激征 高血壓 糖尿病 心臟病 壓力 腦脊液 性質 頭顱CT掃描 病死率 |
高血壓病 45～60歲 急（以min計） 多在體力活動、情緒波動時發病 常有 多見 多見 有 可有 有 可有 可有冠心病 增高 血性 病灶呈高密度區 高 |
先天性動脈瘤或腦血管畸形 青、中年 急（以min計） 同左 劇烈 多見 可有 無 明顯 無 無 無 增高 血性 可正常 再出血病死率高 |
動脈粥樣硬化 65歲以上 較慢（以h、d計） 多在休息、睡眠血流緩慢時發病 不常見 無 常無 有 無 可有 常有 可有冠心病 正常 正常 病灶呈低密度區 較低 |
各種類型的心臟病，以風濕性為多見 35～45歲 急驟（以s計） 多在心律轉換時發病 無 可有 可有 有 無 無 無 有 可增高 正常 同左 較低 |
二、腦出血的定位診斷
很重要，如能及早確定出血部位，可采取較積極的治療措施，如手術治療等，有時可能挽救病人生命，獲得較好的效果。按經典的描述，不同部位的腦出血其臨床表現不同。
（一）內囊出血約占全部腦出血的80％左右。主要表現為出血灶對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲三偏征。如出血發生在優勢半球，則常伴有失語癥。如有眼球凝視麻痹，則常注視出血灶（偏癱對側）。
（二）小腦出血約占全部腦出血的10％左右。常以枕部痛、眩暈、嘔吐為早期癥狀，昏迷多見。檢查時可見眼球震顫和肢體共濟失調，但偏癱和偏身感覺障礙不明顯，有時伴有腦干或腦神經癥狀。
（三）橋腦出血約占全部腦出血的10％左右。起病急，多半深昏迷。瞳孔呈針尖大小，對光反應遲鈍。四肢癱瘓和雙側面神經麻痹。有時出現高熱，呼吸不規則。
（四）腦室出血原發性者少見，約占1％左右。絕大多數是由內囊、基底節區出血破入側腦室或由小腦、橋腦出血破入第四腦室所致。發病后多半陷入深昏迷，出現去大腦強直發作，四肢軟癱，高熱，呼吸不規則，血壓不穩，脈搏無力。
經典描述橋腦出血和腦室出血的病死率幾乎是100％。近年來，由于頭顱CT掃描的逐步開展，發現橋腦出血和腦室出血也有較輕病例，經及時搶救和治療能很好地恢復，因而對預后的估計不是非常悲觀了。
三、蛛網膜下腔出血的診斷要點
①既往有頻發的局部頭痛史或有頭痛后暈厥史；②誘因可有可無，起病突然；③突然出現劇烈頭痛、嘔吐。如為后枕及頸項部頭痛伴腰痛者更典型，意識障礙約占1/2病例；④檢查主要發現是腦膜刺激征，神經系統局灶性體征不明顯，有時可出現輕偏癱或雙側錐體束征；⑤眼底檢查可發現視網膜新鮮出血灶；⑥腰椎穿刺作腦脊液檢查，壓力增高，血性腦脊液均勻一致；⑦頭顱CT掃描檢查常無特殊發現，因血液混入腦脊液內成為等密度液體；⑧如臨床上懷疑蛛網膜下腔出血系因顱內動脈瘤破裂或腦血管畸形所致，則應及早作腦血管造影，原則是越早越好，以便考慮手術治療和避免再出血。
顱內動脈瘤多數位于顱底Willis動脈環上，較常見的位于后交通動脈上（約占4.6％），常有第Ⅲ腦神經麻痹；位于前交通動脈上的動脈瘤（10.4％）可引起額葉功能障礙；大腦中動脈的動脈瘤（25.9％）常伴有偏癱和失語；而頸內動脈的動脈瘤（26.3％）則通常無何癥狀。腦血管畸形的發病頻度亞洲國家較歐美為高，管徑細于3mm者也較多，位于腦穹窿面的腦血管畸形可致抽搐，而深入腦溝內部的會引起偏癱。
四、腦血栓形成的診斷要點
①多發生于65歲以上的老年人；②既往有腦動脈硬化或短暫性腦缺血發作史；③多在睡眠或休息時起病，典型癥狀是入睡時一切如常，晨起時半身無力；④病情緩慢進展，以小時或天計，癥狀常持續加重或呈階梯狀加重；⑤癥狀以偏癱，偏身麻木和失語為主，意識障礙較少見；⑥常合并冠心病、高血壓病（50％）、糖尿病（30％）、高脂血癥等；⑦腦脊液檢查壓力不高，常規和生化檢查正常；⑧頭顱CT掃描檢查可發現低密度的梗死區，大面積梗死可伴有腦水腫和占位效應，但病發后24h內出現頻度僅50％左右，48h內約75％，72h內約92％，因此判斷時要注意時間；⑨老年病人反覆發作腦部、肢體或其他臟器的多發性梗死灶者，除了腦動脈硬化的因素外，還需考慮腫瘤并發無菌性漿液性多發性梗死的可能性；⑩年輕人出現急性缺血性腦血管病者，應考慮腦動脈炎、無脈癥、顱底異常血管網癥（Moya-Moya病）、心房內粘液瘤、口服避孕藥等可能性，必要時需作心動超聲檢查和腦血管造影。
五、腦栓塞的診斷要點
①起病急驟，以秒計；②既往有各種類型的心臟病、心房纖顫、心肌病、心肌梗死等病史，需注意特發性房顫造成腦栓塞占2.7％；③昏迷約占33％，抽搐高達25％，偏癱常較完全；④有時可發現其他內臟或肢體的栓塞；⑤腦脊液檢查壓力正常或略高，常規檢查可能有紅細胞，說明有栓塞性出血的可能性；⑥頭顱CT掃描檢查和腦血栓形成相仿，但有時腦水腫較明顯；有時在低密度區中有高密度灶存在，說明有栓塞性出血；有時可見多個低密度區，說明有多發性腦栓塞。
六、短暫性腦缺血發作的診斷要點
一般突然發病，出現一過性失明、偏癱、失語、構音不清、眩暈、共濟失調、吞咽困難等，發作可持續數分至數小時，但應于24h內完全恢復正常。本病多數因腦動脈硬化、微栓塞所致，常反覆發作。
七、腦內不同部位血管病變的診斷要點
（一）大腦中動脈綜合征 臨床上偏癱的分布，顏面和上肢較下肢為重，優勢半球的損害常有失語，偏身感覺障礙也以顏面和上肢為重，有同向偏盲，眼球凝視麻痹時，眼球注視病灶側。
（二）大腦前動脈綜合征 偏癱的分布，下肢較顏面和上肢為重，偏身感覺障礙也以下肢為重，出現力握和吸吮反射，尿失禁，病側肢體可有失用癥。
（三）大腦后動脈綜合征 常以同向偏盲作為唯一的癥狀，偏癱不明顯，可有偏身感覺輕度減退。
（四）腦干動脈綜合征 以小腦后下動脈閉塞引起的延髓外側綜合征為最多見，表現為病灶同側的顏面感覺減退和Horner征，同側肢體共濟失調，病灶對側痛、觸覺減退或消失，聲音嘶啞和吞咽困難。
比較少見的還有由中腦的大腦腳底部血液循環障礙而引起的Weber綜合征，表現為病灶同側的動眼神經麻痹（眼球向內、上、下活動不能，上瞼下垂，瞳孔散大），病灶對側的偏癱。
橋腦下部的血液循環障礙可引起Foville綜合征，表現為病灶同側的外展神經和周圍性面神經麻痹。有時還伴有向病灶側的凝視麻痹，而病灶對側有偏癱和偏身感覺障礙。
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