急診醫學/急性肺部感染的X線檢查與診斷
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“肺部感染”不是一個獨立的疾病，系泛指肺部（包括支氣管和肺）由病源體引起的炎性和（或）化膿性病變。它是臨床上最常見的感染性疾病之一，而且發病率及病死率仍較高。
一、急診X線檢查的目的
肺部感染急診X線檢查的目的為①確定病變的存在范圍、分布、程度以及有無并發病；②根據X線表現的特點，可提出某種疾病病源學診斷的可能性，以便進行病源學檢查；③對于某些繼發性肺炎的患者，X線檢查可發現基礎病變，如梗阻性肺炎患者，進行體層檢查可發現支氣管的狹窄變形的狀態，提出進一步檢查和診斷的意見。
二、X線檢查應注意的問題
（一）適應證恰當，選擇檢查的時間要適時 如急性葉段性肺炎患者在急性寒戰的初期，在未達到實變期前，X線檢查可能為陰性。急性粟粒型肺結核患者胸部透視可為陰性，應申請胸片檢查，而且投照條件要優良。
（二）立位正側位胸片是比較理想的常規X線檢查因為臥位床邊胸片極大地影響對病變的觀察，應盡可能避免；除非在危重不能起床的患者才可應用。
（三）透視與攝片的選擇 胸部透視比較常用作為除外胸部病變。但對于胸部病變的觀察遠不如胸片檢查明確。
（四）診斷疾病的時間因素與治療措施的作用 這是放射診斷要注意的問題。如變態反應性肺內浸潤具有瞬時改變和游走的特點，疾病的早期尚未出現特征性表現，并觀察治療效果。因此恰當的動態觀察是很必要的。
三、急性肺部感染的病理改變及其X線表現
急性肺部感染的基本病理改變是肺部急性炎癥性改變（充血、水腫、滲出、壞死和液化）。但是由于病變的部位、病變的范圍、病變的性質（化膿性或非化膿性）以及感染途徑等因素與病因和病原種類等均有密切的關系，因此通過對病變部位、范圍、形態、分布等觀察分析有助于病因、病原的推斷，也有利于其他疾病的鑒別診斷。
（一）肺紋理增強及小結節狀陰影 以支氣管壁的炎性充血、水腫和滲出性病變為主，特別是小葉所屬的終末細支氣管及肺腺泡所屬的呼吸性細支氣管更重要，常伴有細支氣管周圍肺泡炎。間質性肺紋理增多、模糊並且可見小節結狀影，大小約5mm，邊界模糊，以中下肺野為多，常見于肺炎的早期、病毒性肺炎等。小病灶融合形成斑片狀則見于融合性肺炎。
（二）斑片狀陰影，常見于各種原因所致的支氣管肺炎X線表現為約2cm大小的斑片狀陰影，邊界模糊，分布以兩中下肺野為著，系小葉范圍的滲出性肺泡炎。病變可通過孔氏孔和蘭勃管蔓延，斑片狀影擴大融合。
（三）段、葉性實變 多見于肺炎雙球菌肺炎，可經過充血、紅色肝變、灰色肝變及吸收消散四個時期。X線的特點是段、葉范圍的實變，在葉間胸膜區界限清楚銳利，其他邊界則模糊不清，病變區域內可見支氣管氣影征（air bronchogram sign）（圖112-1）
圖112-1 段、葉性實變之X線表現
圖112-2 右肺化膿性肺炎之X線表現
（四）多發性球形陰影 以血源性感染為主。常見于金葡萄肺炎，大小1～3cm，邊界清楚，密度均勻；有時可出現空洞。
（五）空洞 見于肺化膿性感染，革蘭陽性或陰性菌感染。實變區域之內出現空洞，空洞內可見到氣液平面（圖112-2）。
（六）其他 肺炎的吸收期，病變內密度不均，并可見索條狀影。此時與肺結核鑒別困難。另外肺氣腫、肺大泡以及胸膜增厚也可見到。
四、幾種特殊的肺部感染
（一）金葡萄肺炎 系金黃色葡萄球菌感染，比較嚴重，病死率較高。近年發病率有逐年增高的趨勢，據統計1959年度占所有細菌性肺炎的2.0%,1968年度3.7%，1978年度8.7%。X線表現為①多發或單發的斑片或結節，邊界清或模糊；②早期可出現空洞或大泡；③胸膜受累時可發生胸腔積液（圖112-3）。
（二）克雷白桿菌肺炎 該菌是革蘭陰性菌。這種肺炎易發生在老年人、酒精中毒者、心臟病、糖尿病、慢性肺疾病等病人。X線表現為①發病部位，右肺上葉、右肺中葉或下葉；②實變的肺葉腫脹明顯，致葉間裂向健側膨突；③病變進展迅速，形成空洞（肺濃腫）；④可侵犯胸膜、心包形成積膿；⑤多發病變多在兩下葉呈支氣管肺炎表現（圖112-4）。
圖112-3 金葡萄肺炎之X線表現
圖112-4 肺炎桿菌屬肺炎之X線表現
（三）卡氏肺囊蟲肺炎 易發生在免疫缺陷的患者。X線表現為①早期只侵犯2～3層肺泡，這時病灶不能在常規肺片上顯示；②間質性肺紋理增強，主要為細胞浸潤所致；③肺泡內的滲出和實變，可呈大葉性的實變，以大片融合性斑片為主要表現；④由于肺胞壁的破壞，可導致間質性肺氣腫、肺大泡，形成胸片上所見的囊狀透光區。在免疫缺陷的患者，肺內病變進展迅速，有利于此病的診斷（圖112-5）。
圖112-5 AIDS患者合并肺炎的X線表現
（四）軍團菌病是由軍團菌引起的一種傳染性疾病。軍團菌是種革蘭陰性桿菌，廣泛分布在自然界中，從土壤、湖泊、河流、溝渠和水道中均曾分離出此菌。尤其在空調設備的冷卻中檢出率最高。傳播方式仍在控索中，一般認為通過空氣由呼吸道感染。
臨床上分兩種類型：肺炎型和非肺炎型。肺炎型發病先緩后急，高燒40℃上、下，干咳、氣短，有的有精神癥狀等。X線表現，肺炎型患者均有陽性發現，但無明顯的特征性，因而與其他細菌性肺炎難予鑒別。典型的改變是早期在一側肺下野出現浸潤性陰影，界限不清，而后擴大到一葉肺甚至一側肺。單側者占32%～68%，有1/3～2/3的患者有不同程度的胸腔積液。動態觀察肺內陰影需1～2月可完全吸收。有的病變進展迅速，可有空洞出現。
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