急診醫(yī)學(xué)/妊娠晚期出血
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產(chǎn)前出血約占全部妊娠的3%。多數(shù)為少量出血，并不威脅母兒的安全。但有時(shí)大出血，母親發(fā)生低血容量性休克，甚至可發(fā)生母、兒死亡。最常見(jiàn)的產(chǎn)前出血原因是前置胎盤(pán)及胎盤(pán)早期剝離，其他少見(jiàn)的有帆狀胎盤(pán)前置血管破裂，宮頸、陰道、外陰的局部原因。
一、前置胎盤(pán)
（一）分類(lèi) 正常情況胎盤(pán)種植于宮體，若胎盤(pán)種植位置低，覆蓋或接近于宮頸內(nèi)口，稱(chēng)為前置胎盤(pán)。根據(jù)檢查時(shí)胎盤(pán)的位置而定。內(nèi)口全部為胎盤(pán)所覆蓋為完全性前置胎盤(pán)；內(nèi)口部分為胎盤(pán)覆蓋為部分性前置胎盤(pán)；胎盤(pán)接近于宮頸口內(nèi)，但未覆蓋為低置胎盤(pán)（圖83-1）
圖83-1 前置胎盤(pán)分類(lèi)
A完全性前置胎盤(pán)；B部分性前置胎盤(pán)；C低置胎盤(pán)
（二）發(fā)生率 約為1/200。
（三）病因 尚未澄清。但觀察發(fā)現(xiàn)多產(chǎn)，孕婦高齡，合并有子宮畸形、肌瘤、疤痕，既往有過(guò)前置胎盤(pán)者，發(fā)生前置胎盤(pán)的機(jī)會(huì)增多。
（四）臨床表現(xiàn) 無(wú)痛性陰道出血為其重要的臨床特征。多在妊娠32周后出血，完全性前置胎盤(pán)出血發(fā)生早。初次出血一般量不多，為少量鮮紅血。隨著妊娠進(jìn)展，子宮下段發(fā)生變化，胎盤(pán)機(jī)械性地與宮壁分離，子宮血竇開(kāi)放。血色多為鮮紅，反覆出血，出血量進(jìn)行性增加。完全性前置胎盤(pán)出血發(fā)生早，次數(shù)頻繁，量多，對(duì)母、兒威脅最大，約有1/4病人可發(fā)生低血容量性休克。而低置胎盤(pán)可直至臨產(chǎn)才發(fā)生出血。
（五）診斷 妊娠晚期鮮紅的、無(wú)痛性的陰道出血要懷疑前置胎盤(pán)。檢查時(shí)常發(fā)現(xiàn)胎頭高浮，或?yàn)?a href="/w/%E8%87%80%E4%BD%8D" title="臀位">臀位、斜位、橫位。子宮放松，胎兒部分觸診清楚。
1．輔助診斷方法 B超聲胎盤(pán)定位既準(zhǔn)確又無(wú)害。有報(bào)道準(zhǔn)確率可達(dá)97%。由于妊娠后期胎盤(pán)可向上，位置有變化，因此妊娠后期分娩前需重復(fù)B型超聲檢查。
2．其他方法 仍使用者不多，如放射性同位素掃描；注入造曩劑至膀胱，X線攝片觀察胎頭與膀胱的距離；羊膜腔注入對(duì)比劑，X線下觀察胎盤(pán)的位置等。
（六）處理 妊娠晚期發(fā)生陰道出血需住院觀察，并進(jìn)一步明確診斷。前置胎盤(pán)的處理取決于出血量的多少及胎齡。妊娠37周前，出血不多，未正式臨產(chǎn)可行保守治療。因?yàn)?a href="/w/%E6%97%A9%E4%BA%A7" title="早產(chǎn)">早產(chǎn)是圍生兒死亡的重要原因。孕婦需配血，臥床休息，密切觀察陰道出血情況，監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)情況及宮內(nèi)是否良好。直至胎兒成熟可考慮分娩。保守治療雖可減少早產(chǎn)引起的圍生兒死亡，但可能會(huì)有因反覆出血，需多次輸血，或保守期間大出血需緊急手術(shù)等不足之處。
若胎兒已成熟，或陰道大出血，需及時(shí)終止妊娠。以剖宮產(chǎn)為宜。術(shù)中配血需充分，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)血。以子宮下段直切口為宜，以減少術(shù)中出血量，術(shù)后注意宮縮情況，預(yù)防產(chǎn)后出血。
疑為前置胎盤(pán)時(shí)，一般不作陰道檢查或肛查，以防引起大出血。若必要檢查時(shí)，需在備血、準(zhǔn)備好可立即手術(shù)、終止妊娠的條件下進(jìn)行。
二、胎盤(pán)早期剝離
正常位置種植的胎盤(pán)在胎兒娩出之前與子宮壁分離，為胎盤(pán)早期剝離。
（一）發(fā)生率 從0.25%～2%不等。完全性胎盤(pán)早期剝離較少見(jiàn)，常發(fā)生于36周之前。輕度胎盤(pán)早期剝離較多見(jiàn)，尤其是多在臨產(chǎn)后發(fā)生。
（二）病因尚不能完全肯定。但創(chuàng)傷；臍帶過(guò)短胎先露下降牽拉胎盤(pán)；慢性高血壓或妊娠高血壓患者；子宮壓力突然減少如雙胎第一胎兒娩出后，或羊水過(guò)多破膜后；下腔靜脈受壓；葉酸缺乏的孕婦，胎盤(pán)早期剝離發(fā)生的機(jī)會(huì)明顯增加。前次妊娠發(fā)生過(guò)胎盤(pán)早期剝離者，再次妊娠仍有1/6～1/8發(fā)生胎盤(pán)早期剝離的機(jī)會(huì)。
（三）臨床表現(xiàn)胎盤(pán)與宮壁分離后，從胎膜與宮壁之間出血經(jīng)宮頸、陰道流出為外出血（圖83-2）。若出血只積存于胎盤(pán)后為隱性出血。病人的癥狀取決于胎盤(pán)早期剝離的類(lèi)型，剝離面的大小及失血量。病人有突然陰道出血多，伴有腹痛。嚴(yán)重的胎盤(pán)早期剝離腹痛可似刀割樣或撕裂樣。在開(kāi)始可有劇烈的胎動(dòng)，繼之胎動(dòng)可停止。一般剝離面積若大于50%常發(fā)生胎兒死亡，以隱性出血為主時(shí)，常常外出血量與休克的程度不成比例，出血多入羊膜腔，羊水可為血性。
圖83-2 胎盤(pán)早期剝離
檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)子宮張力增高，有明顯的壓痛及反跳痛。隱性出血時(shí)有宮底上升，胎心消失，出血多時(shí)產(chǎn)婦可出現(xiàn)休克。
輕度胎盤(pán)早期剝離出血量少，有時(shí)甚至產(chǎn)前未能發(fā)現(xiàn)。子宮易激惹，可有輕壓痛，一般不伴有胎兒窘迫，產(chǎn)后檢查胎盤(pán)可證實(shí)。
（四）并發(fā)癥 并發(fā)癥的發(fā)生取決于出血量的多少及有無(wú)休克發(fā)生。
1．凝血機(jī)制異常 從胎盤(pán)后的凝血塊及創(chuàng)傷的蛻膜可以釋放凝血激酶至母循環(huán)中的，大量消耗凝集因子，發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血。約有10%的胎盤(pán)早期剝離的病人發(fā)生凝血異常，胎盤(pán)早期剝離發(fā)生胎兒死亡的病例中約有38%發(fā)生凝血異常。
2．腎功能衰竭 低血容量休克可造成急性腎功能衰竭，少尿甚至無(wú)尿，氮質(zhì)血癥。主要是因?yàn)?a href="/w/%E6%80%A5%E6%80%A7%E8%82%BE%E5%B0%8F%E7%AE%A1%E5%9D%8F%E6%AD%BB" title="急性腎小管壞死">急性腎小管壞死，發(fā)生雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死罕見(jiàn)，產(chǎn)前有高血壓者易發(fā)生。
3．產(chǎn)后出血 胎盤(pán)早期剝離時(shí)其產(chǎn)后出血的發(fā)生率為一般產(chǎn)科人群的2倍，若發(fā)生凝血機(jī)制障礙，則更多見(jiàn)。隱性出血時(shí)，血可滲入子宮肌層漿膜層，甚至達(dá)闊韌帶、腹腔，即發(fā)生子宮-胎盤(pán)卒中，使子宮不能收縮，發(fā)生產(chǎn)后大出血。
（五）治療 治療原則為控制出血、補(bǔ)血，及時(shí)終止妊娠。嚴(yán)重胎盤(pán)早期剝離患者，需快速補(bǔ)血、補(bǔ)液，迅速糾正低血容量性休克。可以測(cè)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓來(lái)監(jiān)測(cè)血容量，以指導(dǎo)治療。并需留置導(dǎo)尿管，每小時(shí)測(cè)得尿量至少應(yīng)在30ml以上。監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制變化，若發(fā)生DIC，需及時(shí)治療（詳見(jiàn)有關(guān)章節(jié)）。
應(yīng)盡早結(jié)束分娩，至少應(yīng)在胎盤(pán)早期剝離后6h內(nèi)完成。拖延時(shí)間只能造成胎盤(pán)剝離面增大，出血增多，發(fā)生胎兒窘迫甚至死亡。初產(chǎn)婦宮頸條件不成熟，出血多時(shí)應(yīng)考慮盡快剖宮產(chǎn)。經(jīng)產(chǎn)婦或已臨產(chǎn)，宮頸條件好，可人工破膜加催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴，減少子宮張力而使胎盤(pán)早期剝離出血減少，并盡早娩出胎兒及胎盤(pán)。若經(jīng)產(chǎn)婦宮頸條件不好，出血多時(shí)，亦應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。手術(shù)臺(tái)上發(fā)現(xiàn)有子宮卒中，可按摩，熱敷子宮，并用宮縮劑，觀察子宮恢復(fù)情況，即要注意保留今后生育功能，也要權(quán)衡保留子宮可能引起產(chǎn)后大出血的問(wèn)題，據(jù)以決定子宮的留或取。
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