急診醫學/卵巢子宮內膜異位囊腫破裂
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正常子宮內膜生長在子宮腔內，如果這種子宮內膜組織生長在盆腔的其他部位，就形成子宮內膜異位癥。子宮內膜異位癥的發病機制，解釋很多，其中以“經血倒流，內膜種植”的學說最具說服力，根據這一理論，在某些婦女中，行經期脫落的子宮內膜逆流到輸卵管，經過傘端，逸入盆腔，就地種植，繼續生長，就形成了子宮內膜異位病灶。這種異位內膜病灶在卵巢激素的周期性刺激下，同樣可以發生增殖，分泌以及行經第一系列變化，而所產生的經血卻沒有一個排泄的出路，聚集起來成為大小不同的結節。這類結節的好發部位為卵巢，其次是子宮直腸窩以及盆腔的漿膜面。其中，發生在卵巢的子宮內膜異位癥，可以生長到較大的體積，直徑自數厘米以至10余厘米不等，通常稱為子宮內膜異位癥，可以生長到較大的體積，直徑自數厘米以至10余厘米不等，通常稱為子宮內膜異位囊腫。由于囊腫內含陳舊性的深褐色的經血，看起來很像巧克力醬，故又叫做巧克力囊腫。這種巧克力囊腫的壁，質地松脆，在月經周期后半和行經期，由于局部充血和出血，囊內壓力升高，可以造成囊壁破裂囊腫內所含之陳舊經血，通過破口，流入腹腔，刺激腹膜，引起急性腹痛。
一、發病情況
子宮內膜異位癥在50年代，還是一種不為國內臨床工作者所疾病。近20余年來，發病率明顯上升，據統計，大約每3例原因不明的不育婦女，就有一例系因子宮內膜異位癥所引起，每10例因盆腔腫物行剖腹手術者，就可以出現一例內膜異位癥，因此已成為當前的一種多見病。患者多為生育年齡婦女，既往常有不育或生育功能減低的歷史，約半數以上病例伴有嚴重痛經，1/4病例伴有輕度痛經。至于因卵巢巧克力囊腫破裂而造成急腹癥的發病率，尚少有統計數字。北京協和醫院復習1964～1986年資料，共收治卵巢巧克力囊腫破裂21例，占同期經剖腹證實的504例子宮內膜異位癥的4.2%。協和醫院所分析的21例跨越22年，在1980年以前的16年中，僅有6例，而在以后的6年中，卻收治16例。說明伴隨子宮內膜異位癥發病率上升，巧克力囊腫破裂也日益多見，已成為一種不容忽視的新型婦科急腹癥。
二、臨床表現
卵巢巧克力囊腫破裂多數發病于黃體期或行經期，主要表現為突然發作之持續性下腹劇痛，但沒有異常陰道出血。疼痛常從一側開始，以后擴散至全下腹，其劇裂程度常常超過其他原因引起之婦科急腹癥，并往往伴有肌緊張、反跳痛等腹膜刺激征，但出現休克極罕見。部分病例可有輕度的體溫和白細胞計數升高。盆腔檢查大約2/3病例可以觸到壓痛的宮旁腫塊，余者由于腹肌抵抗，患者難于合作，而查不到明顯的腫物。部分病例可觸到子宮直腸窩或骶韌帶上的壓痛結節。
三、診斷
主要依靠臨床醫生對這類新型急腹癥的認識。如患者有痛經或明確的子宮內膜異位癥之歷史，則更應嚴重考慮本病的診斷。盆檢不滿意時，通過B超聲檢查可對探出宮旁腫塊。陰道后穹窿或腹腔穿刺對診斷幫助很大。從巧克力囊腫的破口中流出的陳舊性經血，經腹腔液稀釋，成為一種稀薄褐色的液體。如穿刺時獲得這種液體，則診斷即可明確了。
四、處理
子宮內膜異位癥患者往往伴有不育，如巧克力囊腫一旦破裂，囊內所含之陳舊性經血向腹腔擴散，則往往由于繼發性粘連和內膜的種植而使生育功能進一步受到損害。因此，正確的處理在于及時的手術治療。術中應將流入盆腹腔的巧克力液徹底沖洗干凈。手術方式需視患者對生育的要求而定，如患者年青并渴望生育，應盡量切除病灶，松解粘連，保留子宮及正常卵巢組織，為日后生育創造條件。但由于巧克力囊腫破裂行手術者，其復發率遠比較未破裂者為高，因此對于年齡較大已有子女的患者，為了避免復發，仍以切除子宮為宜。
以上簡扼介紹四種重要的婦科急腹癥，現將其臨床特點比較如表82-1，同時列入急性盆器炎和外科最常見的下腹急腹癥--急性闌尾炎，以為鑒別診斷時之參考。
| 宮外孕 | 卵巢黃體破裂 | 卵巢囊腫扭轉 | 卵巢巧克力囊腫破裂 | 急性盆腔炎 | 急懷闌尾炎 | |
| 過去史 | 不育、 慢性盆腔炎、絕育或宮內避孕器 | 無特殊 | 下腹腫塊 | 子宮內膜異位癥或盆腔腫物 | 不育或慢性盆腔炎 | 慢性闌尾炎 |
| 發病誘因 | 無特殊 | 無 特殊 | 常發生于體位、腹壓劇變后或孕中期、產后 | 無特殊 | 常發生于人流或宮腔手術后 | 無特殊 |
| 發病時間和月經變化 | 常有閉經，繼之少量出血 | 多發生于月經周期后半 | （一） | 多發生于經期或月經后半 | 偶有不規則出血 | （一） |
| 腹痛 | 下腹一側→全下腹→全腹 | 下腹一側→全下腹→全腹 | 下腹一側 | 下腹一側→全下腹 | 下腹 | 上腹或臍周→右下腹 |
| 休克 | 多見 | 部分病人有 | （-） | （-） | （-） | （-） |
| 腹部體征 | 飽滿、壓痛、反跳痛 | 飽滿、壓痛、反跳痛 | 一側壓痛、有時觸及包塊 | 下腹明顯壓痛及反跳痛 | 下腹壓痛、反跳痛 | 麥氏點壓痛，反跳痛 |
| 肌緊張 | 輕度、全腹 | 輕度、全腹 | （-） | 下腹 | 下腹 | 右下腹 |
| 移動濁音 | 常有 | 常有 | （-） | 下腹 | 下腹 | 右下腹 |
| 盆腔檢查 | 宮頸舉痛，后穹飽滿，附件包塊邊緣不清 | 宮頸舉痛，后穹飽滿，一般無腫塊 | 附件腫物，蒂部壓痛 | 宮旁壓痛，包塊子宮，直腸窩結節 | 兩側增厚、壓痛、腫塊（膿腫形成） | 常無變化 |
| 穿刺 | 不凝血 | 不凝血 | （-） | 淡咖啡樣液 | 膿性分泌腫塊內或腹腔內（腹膜炎） | （-） |
| 體溫 | 多正常 | 多正常 | 多正常24～48h后可略升 | 稍高 | 常在38℃以上 | 稍高一般不超過38℃ |
| 白細胞 | 正常或稍高 | 正常或稍高 | 正常或稍高 | 略升高 | 明顯升高 | 升高 |
| 貧血 | 常有 | 偶有 | （-） | （-） | （-） | （-） |
| 妊娠試驗 | 常陽性 | （-） | （-） | （-） | （-） | （-） |
 卵巢腫瘤扭轉 | 陰道出血  |
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