急診醫(yī)學(xué)/產(chǎn)后腦垂體前葉功能減退癥危象
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腦垂體前葉功能減退癥臨床并不少見，它是腦垂體前葉激素分泌功能部分或全部喪失的結(jié)果。臨床表現(xiàn)與病人的年齡、發(fā)病速度、受累及的激素種類和分泌受損程度及原發(fā)病的病理性質(zhì)有關(guān)。引起垂體前葉功能減退癥的主要原因見表56－1。
表56－1引起腦垂體前葉功能減退的主要疾病
（一）原發(fā)性
1．垂體缺血性壞死 產(chǎn)后大出血（Sheehan綜合征）、糖尿病、顳動(dòng)脈炎及子癇等；
2．垂體區(qū)腫瘤原發(fā)于鞍內(nèi)的如嫌色細(xì)胞瘤、顱咽管瘤、鞍旁腫瘤如腦膜瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤；
4．醫(yī)源性鼻咽部或蝶鞍區(qū)放射治療后、手術(shù)創(chuàng)傷毀壞；
5．其他感染性疾病、免疫性疾病、海綿竇血栓形成及原發(fā)性空泡蝶鞍征。
（二）繼發(fā)性
1．垂體柄破壞外傷性、腫瘤或動(dòng)脈瘤壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷；
2．下丘腦或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變創(chuàng)傷、惡性腫瘤、類肉瘤、異位松果體瘤及神經(jīng)性厭食等。
產(chǎn)后大出血引起的垂體前葉功能減退癥在臨床上最典型、預(yù)后較好。嚴(yán)重的病例不治療或治療不當(dāng)可能發(fā)生危象，即在一些誘因促發(fā)下病情發(fā)生急劇的、致命性的加重。北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的Sheehan征病人有1/4是因發(fā)生危象而入院的（表56-2），有的多次發(fā)生危象。
表56－2 協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科1951～1987年住院治療的Sheehen病
| 年 代 | 1951～1960 | 1961～1970 | 1971～1980 | 1981～1987 | 合計(jì) |
| Sheehen病人數(shù) | 27 | 28 | 17 | 16 | 88 |
| 危象人數(shù)(首次發(fā)生) | 3 | 6 | 9 | 4 | 22 |
| 危象例次 | 4 | 8 | 12 | 5 | 29 |
一、發(fā)病機(jī)理
產(chǎn)后大出血病人容易發(fā)生腦垂體前葉缺血性壞死和萎縮，在臨床上造成腦垂體前葉功能減退。腦垂體前葉的血液供應(yīng)主要是垂體門靜脈系統(tǒng)，即由門靜脈系統(tǒng)的微血管叢供養(yǎng)垂體前葉細(xì)胞并運(yùn)送下丘腦產(chǎn)生的多種促（或抑制）垂體激素至垂體腺，這種血運(yùn)容易受到血壓下降的影響；妊娠期婦女的腦垂體前葉呈生理性增生肥大，重量可由0.5g增至1.0g，血運(yùn)極為豐富，對(duì)缺血氧特別敏感，在分娩期更為明顯；正常分娩胎盤娩出后，隨著胎盤分泌的支持垂體激素水平的急速下降，垂體前葉也迅速復(fù)原，血流量減少。這時(shí)如果因胎盤滯留、子宮收縮無力等發(fā)生大出血、休克，因交感神經(jīng)反射性興奮引起動(dòng)脈痙攣、閉塞，使垂體門靜脈系統(tǒng)血供驟減或中斷。如未能及時(shí)輸血，恢復(fù)血運(yùn)，門脈血管內(nèi)皮細(xì)胞受損可引起彌散性血管內(nèi)凝血。另外，產(chǎn)婦的凝血機(jī)制增強(qiáng)也加重了門脈血管的栓塞，造成垂體前葉組織大片缺血性壞死。因胎盤早期剝離、產(chǎn)褥感染敗血癥等產(chǎn)科并發(fā)癥引起的彌漫性血管內(nèi)凝血、循環(huán)衰竭也可造成類似結(jié)果。
若病人度過了產(chǎn)后大出血、休克的危險(xiǎn)階段，垂體壞死區(qū)漸漸纖維化萎縮，蝶鞍變空。臨床上出現(xiàn)垂體前葉功能減退癥的癥狀。產(chǎn)后大出血休克的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重性與垂體前葉壞死的程度相關(guān)。一般認(rèn)為垂體前葉組織毀壞達(dá)75％～90％以上時(shí)，臨床方有不同程度的垂體前葉功能低減表現(xiàn)；當(dāng)殘剩的垂體前葉組織不足3％時(shí)，臨床上有嚴(yán)重的、持續(xù)的垂體前葉功能低減，這些病人各種垂體前葉激素分泌均減少，性腺、甲狀腺及腎上腺皮質(zhì)均呈繼發(fā)性萎縮和功能低減。雖然垂體前葉的壞死是迅速發(fā)生的，但垂體前葉功能減退的有些癥狀可在多年后才出現(xiàn)和加重。當(dāng)病人因感染、過度勞累等處于應(yīng)激情況下，垂體前葉及其靶腺（主要是腎上腺皮質(zhì)）激素分泌不足的矛盾更突出，垂體前葉功能低減的癥狀急劇加重而發(fā)生危象。
二、臨床表現(xiàn)
病人都有分娩時(shí)大出血、休克或還有昏迷的病史。產(chǎn)后性腺、甲狀腺和腎上腺皮質(zhì)功能減退的癥狀同時(shí)或先后出現(xiàn)，危象都發(fā)生在垂體前葉功能減退嚴(yán)重的病例。協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科治療的22例，29例次危象平均發(fā)生在產(chǎn)后大出血后14年（10個(gè)月至42年）；最大年齡已77歲。產(chǎn)后垂體前葉功能減退癥危象的臨床表現(xiàn)可歸納為三組癥狀。
（一）垂體前葉功能減退（Sheehan病）Sheehan病危象是病人垂體前葉功能減退癥的病情急劇地加重，危象時(shí)以昏迷、休克等為主要表現(xiàn)。垂體前葉功能低減的許多癥狀是從病史中了解的?？砂l(fā)現(xiàn)陰毛、腋毛缺乏，乳暈色素減退等體征。對(duì)急診病人能及時(shí)作出診斷有很大幫助。垂體前葉功能減退表現(xiàn)如下。
1.催乳激素（PRL）及生長激素（GH）分泌不足是產(chǎn)后大出血后最先出現(xiàn)的垂體激素分泌受損表現(xiàn)。PRL缺乏可見產(chǎn)后無泌乳、乳房不脹。GH缺乏主要是與腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足協(xié)同作用使病人容易發(fā)生低血糖、尤其空腹低血糖。危象發(fā)生時(shí)病人常有低血糖昏迷與此有關(guān)。
2.促性腺激素（LH及FSH）分泌不足可見產(chǎn)后閉經(jīng)、性欲減退、陰毛脫落、乳房萎縮及內(nèi)、外生殖器萎縮和不育。
3.促甲狀腺激素（TSH）分泌不足可見表情淡漠、反應(yīng)遲緩、怕冷、健忘、面色蒼白、眉毛頭發(fā)稀少、心率慢等甲狀腺功能減退表現(xiàn)。這些多種垂體前葉激素分泌不足的繼發(fā)性甲狀腺功能減退病人可無粘液性水腫、皮膚菲薄，但也可有嚴(yán)重的粘液性水腫表現(xiàn)。
4.促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌不足可見無力、食欲不振、不耐饑餓、體重減輕、心界縮小、心音低、血壓偏低，病人抗病力差、易患感冒等感染。有明顯腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人是病情嚴(yán)重的Sheehan病，容易發(fā)生危象。這種繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退在臨床上與原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison病）是容易區(qū)分的。
（二）危象的表現(xiàn)從病情進(jìn)展過程大致可分為危象前期和危象期兩個(gè)階段。
1.危象前期在一些誘因促發(fā)下，原有的垂體前葉功能減退癥狀加重，是危象的開始階段，以精神神志改變和胃腸癥狀加重為突出。病人嚴(yán)重軟弱無力、精神萎靡。雖神志是清醒的，但明顯淡漠嗜睡，對(duì)醫(yī)護(hù)人員也不愿答理。體溫正?；蛴?a href="/w/%E9%AB%98%E7%83%AD" title="高熱">高熱，血壓大多為收縮壓10.7～12.0kPa（80～90mmHg）、脈壓差小或有體位性低血壓。胃腸癥狀為明顯的厭食、惡心、自發(fā)地嘔吐或進(jìn)食、飲水即吐，有些還有中上腹痛。胃腸癥狀有的長達(dá)2～4周，漸漸加重發(fā)展到嚴(yán)重嘔吐，這樣的病人消瘦、失水、軟弱和精神萎靡更明顯。有高熱的病人往往只有半天左右，伴惡心、嘔吐等癥狀便進(jìn)入危象。服用鎮(zhèn)靜、安眠藥誘發(fā)昏迷的病人常無以上危象前期表現(xiàn)。
2.危象期病人出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖、昏迷、休克，表明已進(jìn)入危象期。
（1）低血糖及低血糖性昏迷：是Sheehan病危象時(shí)最多見的表現(xiàn)之一。若是較緩慢地進(jìn)入低血糖，則以神志改變?yōu)橹鳎徊∪耸人?、神志朦朧、呼之能應(yīng)，或最初有煩躁、呻吟，逐漸發(fā)展到不認(rèn)識(shí)周圍環(huán)境及床旁親屬?？捎幸魂囮嚸娌?a href="/w/%E8%82%8C%E8%82%89" title="肌肉">肌肉或四肢抽動(dòng)，最后進(jìn)入昏迷。常無明顯大汗。血壓下降或正常。多見于年齡較大，或已臥床數(shù)日而進(jìn)食很少的病人。另有些病人為快速發(fā)生低血糖，交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)明顯，有心慌、氣促、煩躁、兩眼凝視發(fā)呆、面色蒼白、四肢涼、脈率快、全身汗潮，并有顫抖等。癥狀持續(xù)時(shí)間較短，往往較快地暈厥和昏迷?？砂橛锌谕掳啄?a href="/w/%E7%99%AB%E7%97%AB%E5%A4%A7%E5%8F%91%E4%BD%9C" title="癲癇大發(fā)作">癲癇大發(fā)作樣抽搐。低血糖昏迷是危象時(shí)最常見的昏迷原因，昏迷病人多數(shù)伴血壓明顯下降和休克。
（2）感染誘發(fā)的昏迷：各種原因的感染是誘發(fā)危象的最常見原因。感染后有高熱、厭食嘔吐、神志朦朧、昏迷、血壓下降等。但Sheehan病病人感染合并有低血糖時(shí)才容易發(fā)生昏迷。
（3）其他原因引起的昏迷：鎮(zhèn)靜安眠藥物是導(dǎo)致昏迷的原因之一。協(xié)和醫(yī)院22例中有3例是在煩躁、精神異常時(shí)（實(shí)際是低血糖發(fā)作）被誤用鎮(zhèn)靜安眠藥后昏迷。Sheehan病人服用一般劑量的安眠藥就可能發(fā)生昏迷。從上述病例看，開始時(shí)昏迷是藥物的作用，但10～12h后往往合并有低血糖昏迷。這3例在就診時(shí)都已有嚴(yán)重低血糖。
水中毒性昏迷是過量輸液等水分?jǐn)z入太多引起。昏迷前常有嘔吐、淡漠、昏睡、譫妄，甚至癲癇大發(fā)作樣抽搐。Sheehan病病人在輸液治療中血清鈉有明顯降低時(shí)應(yīng)注意水中毒可能。病人體重增加，血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血球比積因血液稀釋而降低。
低溫性昏迷少見，在嚴(yán)冬季節(jié)易發(fā)生，尤其在有粘液性水腫的病人。肛溫＜30℃的大都死亡。
（4）休克：為Sheehan病危象時(shí)另一常見表現(xiàn)。休克的表現(xiàn)與垂體前葉功能減退的一些癥狀、低血糖癥狀和危象前期癥狀如面色蒼白、厭食、惡心、煩躁或遲鈍、脈率快、冷汗等是重疊的，有時(shí)不易被注意到。此時(shí)血壓明顯下降是重要指標(biāo)。有的可見末梢紫紺。休克的發(fā)生常是多方面原因，除腎上腺皮質(zhì)功能不足、失水、血鈉低這些重要原因，感染、低血糖都會(huì)引起或加重休克。
（5）精神病樣發(fā)作：發(fā)病快、常無明顯危象前期癥狀，多因勞累、未及時(shí)進(jìn)食或停止原有治療后發(fā)生。由煩躁不安、自言自語、幻聽、幻視開始，接著有喊叫、狂躁打罵等攻擊性行為。在協(xié)和醫(yī)院的22例中有5例。一般不超過4h，病人進(jìn)入昏迷、抽搐和休克，但無出冷汗、顫抖表現(xiàn)。這是低血糖以精神異常為突出的發(fā)作。
（三）誘因的表現(xiàn)Sheehan病危象可因感染、過度勞累、停藥、服用鎮(zhèn)靜安眠藥等一個(gè)或幾個(gè)原因誘發(fā)。以感染為主要誘因，占70％。感冒、呼吸道感染、腸道感染和泌尿系感染等，均有相應(yīng)的癥狀和體征。感染的癥狀常是驅(qū)使病人就診的原因。病史不了解，缺乏經(jīng)驗(yàn)時(shí)容易忽略Sheehan病及其危象的存在。少數(shù)病例原有慢性腎炎、腫瘤等疾病的更增加了病情的復(fù)雜性。
（一）垂體前葉及其靶腺分泌的激素測(cè)定近年已廣泛使用放射免疫法測(cè)定血中垂體前葉和性腺、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)激素濃度等方法。并對(duì)Sheehan病患者做促甲狀腺素釋放激素-促性腺激素釋放激素-胰島素低血糖興奮（TRH-LHRH-Ins）試驗(yàn)檢查。發(fā)現(xiàn)各種垂體前葉激素貯備均不足。但Sheehan病危象時(shí)，病情已不允許作這些檢查，僅有單次血中垂體激素水平的測(cè)定不能對(duì)垂體前葉功能作出明確判斷。所以血中垂體及其靶腺激素水平的測(cè)定對(duì)診斷是否發(fā)生了危象并非必須。有測(cè)定條件的，可在治療前取血留待以后測(cè)定垂體前葉激素水平和生長介質(zhì)、雌二醇、甲狀腺素（T4、T3）及皮質(zhì)醇，可幫助診斷有垂體前葉功能減退。取血后應(yīng)立即開始治療，不要為等候結(jié)果延誤治療。
（二）血糖、血電解質(zhì)、尿素氮和血尿素氮輕度增高。治療后隨危象糾正都恢復(fù)正常。
四、診斷與鑒別診斷
產(chǎn)后垂體前葉功能減退癥危象的診斷主要根據(jù)危象的臨床表現(xiàn)，病人有分娩時(shí)大出血史、并發(fā)生休克和昏迷以及產(chǎn)后垂體前葉功能減退的表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查可幫助判斷病情和指導(dǎo)治療。
臨床上對(duì)有生育史的婦女，不論年齡多大，一旦發(fā)生原因不甚清楚的昏迷、休克、精神病樣發(fā)作和低血糖時(shí)，尤其體檢發(fā)現(xiàn)毛發(fā)稀少、皮膚色素減退等體征時(shí)，均應(yīng)深入了解月經(jīng)、生育史，警惕產(chǎn)后垂體前葉功能減退癥危象。
產(chǎn)后垂體前葉功能減退癥危象需與自發(fā)性低血糖癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥危象和精神分裂癥鑒別。
自發(fā)性低血糖癥主要為胰島素瘤、嚴(yán)重肝臟病和反應(yīng)性低血糖癥。胰島素瘤和肝病病人低血糖發(fā)作時(shí)也可有心慌、多汗、精神失常、抽搐、昏迷等，常在清晨空腹發(fā)作，有反覆發(fā)作史。胰島素瘤病人善饑多食、體重常增加、昏迷前無惡心、厭食；肝臟病者有嚴(yán)重肝病史和肝功能異常。反應(yīng)性低血糖病人一般情況較好，都發(fā)生在進(jìn)食后2～5h或精神受刺激后，發(fā)作時(shí)間短、癥狀輕，如饑餓感明顯、心慌、出汗、緊張、顫抖等，不會(huì)發(fā)生昏迷，進(jìn)食和休息片刻癥狀消失。這些病人都沒有產(chǎn)后大出血史及腦垂體前葉功能減退的病史和體征。
原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison?。┪Ｏ髸r(shí)與Sheehan病危象類同。但該病有典型全身皮膚色素沉著，外貌與腦垂體前葉功能減退癥有明顯不同，病人無甲狀腺、性腺功能低減，無產(chǎn)后大出血史。
精神分裂癥與Sheehan病危象的鑒別有時(shí)可能發(fā)生困難。上述協(xié)和醫(yī)院的5例精神病樣發(fā)作病人中，2例被送往精神病院，1例在當(dāng)?shù)剞r(nóng)村按精神病治療。服用大量鎮(zhèn)靜、安眠藥的2例，1例死亡、1例神志始終未能恢復(fù)。精神分裂癥病人主要為言語、思維和行為異常，無垂體功能低減的陽性體征，病期持續(xù)時(shí)間較久。診斷的關(guān)鍵還是提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，注意到產(chǎn)后大出血及垂體功能減退的病史、體征及此次發(fā)病前可有胃腸道癥狀。
五、治療
（一）糾正低血糖
1.緊急處理昏迷、神志朦朧或有不同程度精神異常的病人，立即予以50％葡萄糖液40～80ml靜脈注射，多數(shù)病人很快神志恢復(fù)。低血糖昏迷時(shí)間越久、神志恢復(fù)越慢。協(xié)和醫(yī)院1例昏迷6h的病人開始治療后1h清醒。1例昏迷約10h多的病人在治療12h的時(shí)候醒來，但后遺暫時(shí)的精神異常，住院1個(gè)月后方能自理生活，半年后門診復(fù)查時(shí)神志已恢復(fù)正常。而1例用鎮(zhèn)靜安眠藥后20個(gè)h的昏迷后才治療的病人，雖呼吸、脈搏、血壓恢復(fù)良好，但意識(shí)始終未恢復(fù)。
2.維持治療靜脈注射50％葡萄糖液神志恢復(fù)后，仍需以10％葡萄糖液持續(xù)點(diǎn)滴維持，或在數(shù)小時(shí)后再注射50％葡萄糖40～60ml，以免再次陷入昏迷。有一例原有慢性腎炎的Sheehan病危象病人，在神志清醒后以5％葡萄糖鹽水緩慢點(diǎn)滴中再次神志不清，血糖下降到1.06mmol/L（19mg％）。病人清醒后能進(jìn)食的，可以喂些糖水、食物，也能防止再次發(fā)生低血糖。從上述病例看，第1個(gè)h內(nèi)糖攝入量不應(yīng)低于150～200g（包括口服）。在病人血壓穩(wěn)定、飲食基本恢復(fù)危象前水平時(shí)停用靜脈輸液。
（二）補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素
1.應(yīng)激用量危象時(shí)都需靜脈給藥。在注射50％葡萄糖液后，加氫化可的松100mg入300～500ml5％葡萄糖液中，2～4h內(nèi)滴入。一般病例第1個(gè)h用氫化可的松200～300mg左右，持續(xù)點(diǎn)滴。劑量過大可引起興奮等反應(yīng)。血壓明顯下降的病人可先予靜脈注射50mg氫化可的松琥珀酸鈉。病情穩(wěn)定后逐漸減量，通常在3～8天后視病情改為口服皮質(zhì)激素，2～3周內(nèi)減到維持量。感染性休克的病人在用抗生素治療同時(shí)，可酌情用大劑量皮質(zhì)激素。
2.維持量度過危象期后，需長期服用維持量的皮質(zhì)激素，補(bǔ)充體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)分泌不足和加強(qiáng)應(yīng)激能力。腎上腺皮質(zhì)功能減退繼發(fā)于垂體ACTH分泌不足，腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌受影響不大，維持量可采用強(qiáng)的松每日～7.5mg（輕癥病人有時(shí)每天2.5mg強(qiáng)的松已可維持）。分次服用時(shí)下午量要小些。遇有發(fā)熱、感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激情況時(shí)要積極治療，同時(shí)加大強(qiáng)的松劑量。不能口服時(shí)改用靜脈滴注氫化鈉可的松，防止誘發(fā)危象。
（三）糾正水和電解質(zhì)紊亂液體和電解質(zhì)的補(bǔ)充按危象前、危象期病人入量、嘔吐情況和失水體征、血清電解質(zhì)測(cè)定和血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整。血鈉降低的病人，可補(bǔ)給較大量的氯化鈉液。有些病人需適量輸血，有利于血容量的恢復(fù)和血壓穩(wěn)定。協(xié)和醫(yī)院病例初24h補(bǔ)以5％葡萄糖氯化鈉溶液500～1500ml。病情嚴(yán)重的病人密切注意血電解質(zhì)、血糖變化，并應(yīng)監(jiān)測(cè)血?dú)夂椭?a href="/index.php?title=%E5%BF%83%E9%9D%99%E8%84%89&action=edit&redlink=1" class="new" title="心靜脈（尚未撰寫）" rel="nofollow">心靜脈壓等。注意出入液量，避免輸液過量。
（四）糾正休克垂體前葉功能減退癥危象病人血壓下降是很常見的，失水、血容量不足及低血糖、皮質(zhì)激素缺乏等是重要原因。經(jīng)以上治療，許多病例不必用升壓藥物，血壓可逐漸恢復(fù)，休克得到糾正。在另外一些血壓嚴(yán)重下降，以上處理后血壓恢復(fù)不滿意，感染嚴(yán)重的病例，仍要及時(shí)使用升壓藥物和綜合性抗休克措施。
（五）去除誘因及一般處理危象的發(fā)作可能有多種誘發(fā)因素，感染是最常見、最重要的誘因，控制感染是使危象盡快治愈的關(guān)鍵之一。根據(jù)感染的具體情況選用有效安全的抗生素，劑量和療程要足夠。
病人應(yīng)安置在有良好搶救治療的病房，注意保暖，環(huán)境安靜。正確記錄出入液量。少數(shù)病人醒后有精神興奮、譫妄，需注意鑒別究為皮質(zhì)激素用量較大的反應(yīng)還是低血糖引起的大腦功能障礙。鎮(zhèn)靜藥要慎用。
甲狀腺制劑待危象期過后由小劑量開始，逐漸遞增到需要的維持量。要避免單純用甲狀腺素治療。年輕病人在病情穩(wěn)定后可補(bǔ)充小劑量女性激素。
六、預(yù)后
產(chǎn)后垂體前葉功能減退癥危象病情重、發(fā)展迅速。早診斷和早治療的預(yù)后良好，反之，如不能早期得到診斷，尤其還合并有其他病癥，預(yù)后常差。上述協(xié)和醫(yī)院的22例第1次發(fā)生危象的病人中死亡的5例（其中原有肺癌繼發(fā)肺部感染1例、原有慢性腎炎1例），在危象前都不知有垂體前葉功能減退癥存在。危象前已明確為垂體前葉功能減退的病人有的平時(shí)已接受治療，發(fā)生危象后就診及時(shí)、診治迅速正確。1例1956年52歲時(shí)首次發(fā)生危象治愈，此后18年中因中斷治療、肺部感染、感冒高熱等原因使病情加重，先后27次住院，其中5次發(fā)展到危象，皆得到及時(shí)診治很快好轉(zhuǎn)或防止了危象的發(fā)生。
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