心臟穿透性損傷
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心臟穿透傷約占住院胸部傷總數的2.8%～12%，心臟各部位均可受傷，但損傷率與各心腔在前胸壁暴露范圍有關。心臟穿透傷的住院死亡率以往在槍彈傷為60%，在刀刺傷為15%。
目錄 |
心臟穿透性損傷的原因
可為槍彈傷、彈片傷或刀、剪等銳器刺傷，此外尚有介入性診斷和治療技術操作所引起的醫源性損傷。
心臟穿透性損傷的診斷
心臟穿透傷的病理和臨床表現，一方面取決于受傷機制， 即穿透物的性質、大小和速度。例如，火器傷所致者80%以上現場死亡，而刀刺傷約半數仍可到達醫院;另一方面，主要取決于損傷的部位、傷口的大小以及心包裂口的情況。心包裂口足夠大時，臨床上主要表現為失血性休克，甚至迅速死亡。心包裂口小、或被周圍組織(如心包外脂肪、肺等)或血塊所堵塞，心臟出血可引起急性心包填塞，使心臟舒張受限，腔靜脈回心血流受阻和心排出量減少。槍彈傷引起的心包裂口較大，主要表現為失血性休克，而刀刺傷的心包裂口容易被堵塞，80%～90%發生心包填塞。心包填塞有利于減少心臟出血，病人生存機會反而較有出血但無心包填塞者為多，然而，如不及時解除，則很快導致循環衰竭。當心臟傷口很小時可自行閉合而停止出血。
心臟穿透性損傷的鑒別診斷
心臟破裂：多由尖刀銳器、子彈、彈片等穿透胸壁傷及心臟所致，少數則由于暴力撞擊前陶引起心臟破裂。心肌梗塞達到6到7小時以上還未緩解時，由于中心粒細胞侵潤而使心肌軟化，在血流沖擊下，也可以出現心臟破裂，是心梗的重要并發癥之一。以右心室破裂最常見，其次為左心室和右心房，左心房、心包內大血管破裂則少見。
心臟壓塞：的主要征象有：1、頸靜脈怒張，靜脈壓異常升高。2、血壓下降，脈壓減小，嚴重者可致休克。3、奇脈。4、心音低弱，遙遠。5、呼吸困難，端坐呼吸，身軀前傾，伴有發紺。
心包填塞：心臟是維持人體血液循環的動力器官，它保障供給全身各個臟器和組織的血液供應。心包為一包裹心臟及出入心臟大血管根部的囊樣結構。心包腔是指壁層心包與心臟表面的臟層心包之間的空隙。正常心包腔內有少量淡黃色液體潤滑著心臟表面。外傷性心臟破裂或心包內血管損傷造成心包腔內血液積存，稱為血心包或心包填塞，是心臟創傷的急速致死原因。
心臟閉合傷：1.癥狀心肌挫傷者傷后感心前區或胸骨后疼痛伴心悸、氣短等癥狀。 2.體征心前區可聽到心包摩擦音，脈搏較快弱，有時不規則。有心衰者可出現肝腫大及下肢腫。若合并室間隔及瓣膜損傷者心前區可聽到病理性雜音。 3.輔助檢查①X線。由于心包滲液或心包腔積血，心影可普遍增大。②心電圖。可呈現類似心包炎的ST-T改變，并可出現早搏、房顫及傳導阻滯等。③化驗檢查。血清GOT及LDH可升高，血沉增快。
心臟穿透傷的病理和臨床表現，一方面取決于受傷機制， 即穿透物的性質、大小和速度。例如，火器傷所致者80%以上現場死亡，而刀刺傷約半數仍可到達醫院;另一方面，主要取決于損傷的部位、傷口的大小以及心包裂口的情況。心包裂口足夠大時，臨床上主要表現為失血性休克，甚至迅速死亡。心包裂口小、或被周圍組織(如心包外脂肪、肺等)或血塊所堵塞，心臟出血可引起急性心包填塞，使心臟舒張受限，腔靜脈回心血流受阻和心排出量減少。槍彈傷引起的心包裂口較大，主要表現為失血性休克，而刀刺傷的心包裂口容易被堵塞，80%～90%發生心包填塞。心包填塞有利于減少心臟出血，病人生存機會反而較有出血但無心包填塞者為多，然而，如不及時解除，則很快導致循環衰竭。當心臟傷口很小時可自行閉合而停止出血。
心臟穿透性損傷的治療和預防方法
送到急診室的心臟穿透傷傷員可分為4類：①死亡：入院前已無生命體征;②臨床死亡：送院途中有生命體征，入院時無生命體征，③瀕死：半昏迷、脈細、測不到血壓、嘆息呼吸，④重度休克：動脈收縮壓小于10.7Kpa(80mmHg)，神志尚清。上述4類心臟穿透傷傷員中第一類是救不活的，第二、三類需立即開胸復蘇。第四類可先擴容再開胸，如情況不改善也必須立即開胸復蘇。急救和復蘇措施包括：①迅速氣管內插管，機械通氣;②建立大口徑靜脈快速擴容通道，快速靜脈輸血補液提高心臟充盈壓;③同時建立中心靜脈壓測量裝置;④如有血氣胸，予以閉式引流;⑤疑有心包填塞者立即行心包穿刺，診斷并解壓;⑥若心包穿刺未抽出血液，臨床上又高度懷疑心包填塞，可緊急在局麻下進行心包開窗探查術探查心包腔，放入減壓引流管。⑦已經心跳停止者需行開胸心臟復蘇，胸外按壓不僅無效，且能加重出血和心包填塞。心臟穿透傷均應手術修補。術前準備以快速大量輸血為主，適量給予多巴胺和異丙腎上腺素以增強心肌收縮力。刺入心臟并仍留在胸壁上的致傷物(如尖刀)在開胸手術前不宜拔除。術后加強心電圖和血液動力學監護，以及復蘇后續治療。注意觀察有無繼發性出血、殘余癥和并發癥。常規給予破傷風抗毒素和抗菌素(頭孢噻啶,先鋒霉素Ⅴ，氧氟沙星,甲哨唑)。
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