心房內折返性心動過速
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心房內折返性心動過速(intra atrial reentrant tachycardia，IART)亦稱期前收縮型房性心動過速、陣發性房性心動過速。
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心房內折返性心動過速的病因
(一)發病原因
病因大多為病理性。約50%的房內折返性心動過速患者有器質性心臟病。其病因可能為缺血、炎癥、纖維化、淀粉樣變，或由心房擴張(如左右心房壓力不均衡，或一側淤血)等，使心房傳導纖維不能相應拉長所致。急性心肌梗死并發房內折返性心動過速者甚少，北京阜外醫院報道，其發生率為6.9%，文獻報告為2%～7%。IART似非心肌梗死所致，但應考慮到心肌梗死可使原有的異常電活動增加。若心率>160次/min，持續時間長者，可使血流動力學明顯變化，增加急性期的病死率。IART可合并2∶1、3∶1房室傳導阻滯等，多見于洋地黃中毒。約30%的患者未發現有器質性心臟病。
(二)發病機制
心房內傳導速度和不應期的不均一性為房內折返性心動過速的產生提供了必要的條件。折返環路局限于心房，沖動自房內折返環路傳出，心房除極的途徑逐搏改變，P波形態有別于竇性且多變。心室除極順序未變，經房室結-希-浦系統除極，因此QRS波形態與時限均正常。房內折返性心動過速是由于激動在房內折返而引起的一種期前收縮型心動過速，常表現為突發、突止，故又稱陣發性房性心動過速。它可由自發性房性期前收縮誘發，尤其是房性期前收縮落在心房肌易損期更易誘發，也可由心房起搏反復誘發和終止。
通過對IART的心內電生理檢查和射頻消融的結果，發現IART心房內激動起源部位較復雜，例如起源于右心房側者，部位可在希氏束上方，上腔靜脈、右心耳，下腔靜脈、冠狀竇口、終末嵴;起源于左心房側者，部位可在肺靜脈、左心耳。消融靶點可在右心房前側壁、中側壁、后側壁、希氏束旁、中間隔部等。
心房內折返性心動過速的癥狀
多見于伴有器質性心臟病的患者。IART發作時有心悸、胸悶等癥狀。發作時心率可為100～150次/min，也可達160～200次/min。發作呈突發、突止的特點，個別可呈慢性持續過程。心動過速發作間隔時間不定，可間隔幾秒、幾小時、數天、數周甚至數年發作一次。
1.適時的房性期前收縮可誘發及終止發作。
2.頻率通常為100～150次/min，部分可>160次/min 。
3.P′波多出現在QRS波之前，呈突發、突止。
4.刺激迷走神經的方法(如頸動脈竇按壓，大多不能終止心動過速)。
5.可合并房室傳導阻滯使心室率慢于心房率，但心動過速不終止。
心房內折返性心動過速的診斷
心房內折返性心動過速的檢查化驗
1.心電圖特點
(1)典型心電圖特點：
①3個或3個以上的連續而頻速的P′波(房性期前收縮)多出現在QRS波之前，R-P′/P′-R>1，P′波在QRS波后少見。P′波形態與竇性P波不同。P′-R間期直接受心動過速的頻率的影響。
②頻率100～150次/min，個別可大于160次/min。P′-P′間期規則。大多為陣發性，即突發突止。
③QRS形態正常，時限≤0.10s，R-R間期相等。
④可由適時的房性期前收縮誘發或終止發作。
⑤發作時第1個異位P′波是提前發生的：在每次陣發性發作時聯律間期相等(P-P′間期)。
⑥刺激迷走神經的方法：如頸動脈竇按壓(CSM)不能終止心動過速。但可誘發IART。
⑦可合并房室傳導阻滯，使心室率慢于心房率，但心動過速不終止。
(2)對典型心電圖的詳細描述：
①心動過速時的P′波形態與發作間歇期所見到的房性期前收縮的P′波一般是一致的。異位起搏點常位于心房上部，激動自上而下進行除極，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯P′波直立。但是P′波形態也可不一致，可隨房內折返傳出部位改變而變化，心房除極順序也可因人而異，若異位起搏點源于心房的不同部位，P′波形態亦各異，例如起源左心房的IART，aVL導聯的P′波為負向或為等電;起源上腔靜脈的IART，aVL導聯也為負向，但其Ⅰ導聯P′波為正;Koch三角IART，aVL、Ⅰ導聯P′波均為正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯P′波均為負向(個別Ⅱ導聯呈負正雙向)。此外，P′波的形態和電軸還取決于折返環的位置。例如右心房性IART顯示從右向左的橫面電軸(P′V1負向，P′V5正向);左心房性IART顯示從左向右的橫面電軸(P′V1正向，P′V5負向);額面電軸從上而下者(P′Ⅱ、P′Ⅲ、P′aVF正向)，提示起源于心房上部;額面電軸從下而上者(P′Ⅱ、P′Ⅲ、P′aVF負向)則提示起源于心房下部。
②IART作時心房率也可為160～200次/min。
③IART大多呈陣發性，也有呈慢性持續性過程，但很少見。心動過速發作間隔時間不定，可間隔幾秒、幾小時、數天、數周甚至數年發作一次。
④房性心動過速時，竇房結也同時被除極而暫時失去自身起搏功能，故于心動過速終止后往往有一個間歇，直至竇房結的起搏功能重新恢復為止，這段間歇稱之為超速抑制時間，時間越長則表明竇房結抑制越明顯或竇房結本身功能減退。
⑤誘發IART的房性期前收縮無P′-R間期延長，P′波固定在QRS波之前。但可因心率變化而略有差異。R-P′>1/2R-R。
⑥由于IART僅局限在心房內發生，因此P′-R間期延長、房室傳導阻滯等的發生不影響IART的持續。
⑦心房率過快時可伴有房室傳導阻滯，在IART中常伴有一度房室傳導阻滯，這是由心率快速時，房室傳導組織尚處于功能性不應期所致。當心房率>200次/min時，常顯示2∶1房室傳導阻滯，這系一種生理性保護機制，使心室率不至于過快。如心房率<200次/min者并發二度房室傳導阻滯則提示房室結有病變。心房率通常在小于200次/min時，多呈1∶1的正常傳導。
⑧IART的QRS波形態與竇性心律的QRS波形態相似，當竇性心律時QRS波表現為心肌梗死圖形、束支阻滯等時，IART的QRS波也發生同樣變化。
⑨IART時可伴有室內差異性傳導，原因是P′波傳至束支時，一側束支已恢復傳導功能，而另一側束支尚未脫離不應期，則可發生房性心動過速伴右束支阻滯型室內差異性傳導，最常見，而伴左束支阻滯型室內差異性傳導很少見。
⑩IART時可伴有繼發性ST-T改變，心動過速時由于心室舒張期縮短，冠狀動脈灌注減少，引起暫時性心肌缺血，導致ST段壓低、T波倒置。如果原有冠狀動脈病變者則更易發生。這種ST-T的改變標志著冠狀動脈供血不足，有時即使心動過速終止后，ST-T改變仍可持續數小時或數天，此稱“心動過速后綜合征”。它與運動試驗一樣具有重要意義。
?病態竇房結綜合征常可合并IART，此稱慢-快綜合征。
頸動脈按壓對IART的影響不一，25%可終止，它們都是右心房的折返，心動過速終止前心率常先減慢。頸動脈竇按壓還可導致延緩和阻滯，但這些與心動過速是否終止無關。
如果未能記錄到IART發作開始及終止時的心電圖，則很難與自律性房性心動過速鑒別。
2.電生理檢查特點 房內折返性心動過速的電生理診斷標準：
(1)心房期前收縮刺激在心房相對不應期中形成心房內傳導延遲而誘發。
(2)A(P′)波的傳導順序與竇性心搏不同。
(3)A～H間期長短與IART的頻率有關，A-H間期短，折返的速度頻率快，但其間期相對性遞增，隨頻率加速而延長。
(4)伴有房室傳導阻滯或希-浦阻滯與束支阻滯時，不影響IART的發作與持續。
(5)應用心房內膜標測術及心房起搏術，可判定折返環路的部位，激動傳導方向與順序。
(6)刺激迷走神經可誘發IART，但不終止發作。有報告，對個別患者也可終止發作。
心房內折返性心動過速的鑒別診斷
1.與房室結折返性心動過速的鑒別 慢-快型房室結折返性心動過速的逆行P-波多在QRS后，R--P間期
2.與前傳型房室折返性心動過速的鑒別 在正常情況下房室結不應期約為300ms,個別可<240ms。所以房內折返性心動過速時,房室結最大可耐受的心房率約為200次/min。因此當心室率>200次/min，應疑有旁道存在，當>240次/min時，則可能性更大。故當心室率>200次/min。P波在QRS波之后，Ⅰ導聯P_波倒置時，則應考慮為房室折返性心動過速。
3.與心房撲動的鑒別 心房撲動的特點是：①心房率220～350次/min;②激動起源常見于心房尾部，激動順序常由尾部向頭部傳導;③等電位消失;④刺激迷走神經對心房撲動無效;⑤多見于老年人;⑥多具有器質性心臟病;⑦心室率相對較慢。
4.與自律性房性心動過速的鑒別 如果未能記錄到IART發作開始及終止時的心電圖，則很難與自律性房性心動過速(AAT)鑒別。兩者最主要的鑒別點是房性期前收縮能誘發和終止IART而對AAT無此作用。可用動態心電圖長時間地記錄，如能記錄到期前收縮型陣發性房性心動過速的開始與終止則可定為IART。
心房內折返性心動過速的并發癥
如原有基礎心臟病或發作時間過長，常可影響血流動力學，出現暈厥、休克，誘發心力衰竭等。
心房內折返性心動過速的預防和治療方法
1.慢性治療期間，藥物治療可能通過直接作用于折返環，或通過抑制觸發因素，如自發性期前收縮而控制復發，藥物慢性治療的適應證包括發作頻繁、影響正常生活或癥狀嚴重而又不愿或不能接受導管射頻消融治療的患者。對于偶發、發作短暫、或者癥狀輕的患者可不必用藥治療，或者在心動過速發作需要時給予藥物治療。
2.藥物對折返的抑制作用，可因交感神經興奮而被抵消，在體力活動、焦慮時，藥物的作用幾近消失。因此在日常生活和工作中避免精神緊張或過度疲勞，做到生活規律、起居有常、精神樂觀、情緒穩定均可減少本病的復發。
3.忌食辛辣、刺激食物;戒煙酒、咖啡;食宜清淡。
心房內折返性心動過速的西醫治療
(一)治療
1.治療基礎疾病，去除病因。
(1)食管心房調搏：基礎疾病情況較好者或健康患者可首選此方法。用心房程序刺激或短陣猝發刺激(超速抑制)法可終止IART。
(2)藥物治療：
①普羅帕酮(心律平)：常規首劑70mg，稀釋后(5%葡萄糖液20ml) 緩慢靜脈推注，10min后如不轉復竇律可重復一次，總量不超過210mg。
②維拉帕米(異搏定)：首劑5mg用5%葡萄糖液20ml稀釋后緩慢靜脈推注，10～20min后未復律者再重復一次，靜注總量為15～20mg。能減慢房室結的傳導，故僅能降低心室率。
③氟卡尼：以1.5mg/kg劑量加入5%葡萄糖溶液20ml稀釋后緩慢靜脈推注或以0.2mg/kg劑量持續靜脈滴注，最大劑量不超過150mg，首劑注射后10min若無效可考慮重復第2劑。氟卡尼的負性肌力作用對傳導系統的抑制和致心律失常作用(4%～12%)，使其被臨床應用時有一定顧慮和受到限制，但對心功能正常、無竇房結功能異常或傳導系統無病損者影響較小。在心電監護下靜注還是安全的。
④胺碘酮：按5mg/kg靜脈注射，無效時隔10～15min再重復一次。
⑤毛花苷C(毛花苷丙，西地蘭)：取0.4mg加入5%葡萄糖溶液20ml中緩慢靜脈推注，心動過速合并心力衰竭者可首選(或首選胺碘酮)。
⑥地爾硫卓：以0.25mg/kg劑量稀釋后緩慢靜脈推注，隨后以5～15mg/h靜脈滴注。如首劑負荷量心室率控制不滿意，15min內再給負荷量。靜注地爾硫
應監測血壓。
⑦β受體阻滯藥：可用普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾(倍他樂克)、索他洛爾等。
(3)對血流動力學不穩定者，可采用直流電復律，刺激迷走神經的方法通常無效。
同步直流電復律用于有血流動力學改變者，如低血壓狀態、心源性休克、急性肺水腫等或頑固性發作藥物治療無效者。
3.對反復發作的IART 長期口服藥物治療的目的是減少發作或使發作時心室率不致過快，以減輕癥狀。
可選用不良反應少的β受體阻滯藥、維拉帕米或地爾硫卓。洋地黃可與β受體阻滯藥或鈣拮抗藥合用。如果心功能正常，且無心肌缺血，也可選用ⅠC或ⅠA類藥物。對冠心病患者選用β受體阻滯藥、胺碘酮或索他洛爾。對心力衰竭患者，可考慮首選胺碘酮。
4.對合并病態竇房結綜合征或房室傳導功能障礙者，若必須長期用藥,需安置心臟起搏器。
5.用導管射頻消融術根治 是治療房性心動過速的安全有效的方法。成功率在90%以上。多數成功靶點位于心房后或間隔部，尤其是在近瓣環的間隔部。
(二)預后
房內折返性心動過速的預后是較好的，心動過速性心肌病發生率低。關鍵取決于基礎心臟病。
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